剖宫产疤痕妊娠的诊断及介入治疗的研究进展
文章导读:剖宫产疤痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是1978年由Larson及Solomon 首次报道的。近年来随着剖宫产率的增加及我国“二孩”政策的开放,剖宫产疤痕妊娠在我国的发生率呈明显上升趋势。目前,由于该病临床表现的多样性,迄今为止尚未就诊疗规范形成共识。子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization, UAE)于1979年首次被运用于产后出血,2002年Ghezzi 等首次将UAE用于剖宫产疤痕妊娠的治疗,取得良好的效果。目前,该方法被普遍应用于辅助CSP的治疗,可作为清宫术或手术前处理,以防大出血或止血。但子宫动脉栓塞术治疗CSP的适应症目前并无统一标准,因此,本文就CSP的诊断及介入治疗进行综述。 |
剖宫产疤痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是指既往有剖宫产史者,此次妊娠胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处,是一种特殊部位的妊娠,是剖宫产的远期严重并发症。CSP是一个限时性定义,一般只针对早孕时期,即孕周≤12周,对于孕周>12周的则诊断为“宫内中孕、剖宫产疤痕妊娠、胎盘植入甚或伴胎盘前置状态”,晚孕期则为凶险性前置胎盘。国外文献报道,CSP的发病率约为1/2216~1/1800,占异位妊娠的6.1%。由于其临床表现多样,容易误诊而导致严重的后果。因此,早期诊断该疾病对于治疗剖宫产疤痕妊娠及保留患者生育能力至关重要。子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization, UAE)是目前紧急处理CSP患者阴道大出血的首选方法,而对于其在治疗CSP中的适应症目前并无统一论断,本文基于以上观点对CSP的诊断及介入治疗进行综述。
1 诊断依据
1.1 临床表现
大部分患者因停经行阴道超声发现CSP而并无临床表现,部分患者会有腹痛及阴道流血,少数因误诊为宫内妊娠行清宫术后阴道大出血而确诊。
1.2 影像学检查
目前,CSP的诊断主要依靠超声尤其是经阴道多普勒超声检查,明确孕囊与宫腔及剖宫产切口的关系不仅是诊断本病的关键,对治疗该疾病也颇具意义。经阴道超声可清晰显示宫颈及子宫下段情况,以及妊娠囊与子宫瘢痕的位置关系。超声诊断CSP的标准如下:(1)宫腔内空虚,子宫内膜线清晰;(2)宫颈管内空虚,未见妊娠囊;(3)在子宫峡部前段可见呈“双环征”的孕囊;(4)在宫颈峡部或子宫基层内可见孕囊,内有(或无)胚芽及胎心搏动。虽然经阴道超声检查被作为诊断CSP的首选辅助检查,但是盆腔的核磁共振亦有助于诊断。核磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)对软组织的分辨率高,它可以帮助明确孕囊着床的位置、滋养细胞植入子宫的程度以及孕囊与周围临近组织的关系,这对中晚孕CSP患者的病情评估更有意义。但由于其价格昂贵,因此并不作为首选的检查方法。
1.3 实验室检查
实验室检查一般提示血清HCG阳性,这对诊断CSP并无特征性意义,但血清HCG值较高者应排除滋养细胞肿瘤的可能。除此之外,血清HCG值可用来评价CSP的治疗效果。
1.4 分型
1.4.1 超声分型 目前CSP的分型尚无统一标准。Vial等根据孕囊生长的方式把其分为两型:I 型为内生型,孕囊向宫腔方向生长,可生长至足月导致胎盘种植及大出血;II型为外生型,孕囊向宫腔外生长,凸向膀胱,可导致瘢痕部位的组织缺损,容易引起孕早期严重出血甚至子宫破裂。此种分型方法没有考虑妊娠囊着床于疤痕的位置及子宫疤痕的厚度,缺乏可用于临床治疗CSP的定量标准,不利于临床的实际应用。因此,有人就此提出了可供测量的数据进行分型。阴道B超结合腹部B超检查,曹映华等将CSP分为三型:I型CSP:超声下病灶距离子宫浆膜层>3.5mm;II型CSP:超声下病灶距离子宫浆膜层<3.5mm;Ⅲ型CSP:此型病灶距离子宫浆膜层虽然>3.5mm ,但病灶较大,血β-HCG 偏高。金力等根据阴道B超结合腹部B超检查将CSP也分为三型:I型:孕囊部分着床于疤痕处,妊娠囊与膀胱间子宫肌壁的厚度>3mm;II型:孕囊部分着床于疤痕处,妊娠囊与膀胱间子宫肌壁的厚度≤3mm;Ⅲ型:妊娠囊完全着床于疤痕处并向膀胱方向凸出,妊娠囊与膀胱间子宫肌壁的厚度≤3mm甚或缺如;Ⅲ型中有一种特殊类型,即包块型,包块凸向膀胱、周围有丰富的血流信号,一般认为是由于药流或吸宫后残留的妊娠组织出血所致。
1.4.2 MRI分型 Peng等认为早期剖宫产疤痕妊娠在MRI下可分为三型:在剖宫产瘢痕处会形成一薄壁的憩室,I型是孕囊完全着床于疤痕薄壁处,II型是孕囊部分着床于疤痕薄壁处,Ⅲ型是孕囊主要着床于子宫下段仅少部分覆盖薄壁处。各型的发病率大概为:40%、46%、14%。MRI有利于明确孕囊与周围组织的关系,为治疗提供更多的依据,但由于MRI较昂贵,不作为常规检查方法。
2 介入治疗
剖宫产疤痕妊娠因妊娠部位以疤痕结缔组织为主,肌层菲薄,极难靠肌层收缩止血,当孕囊或胎盘剥离时,可导致切口部位破裂,出现难以控制的大出血,严重危害女性身体健康。子宫动脉栓塞术是一种能够迅速止血,预防大出血及保留患者生育能力的方法。在栓塞以后2~3周明胶海绵可自动吸收,不会损伤到卵巢和子宫的功能,是一种较好的保留生育功能的治疗方法。目前,双侧子宫动脉栓塞术是辅助治疗剖宫产疤痕妊娠的重要方法之一,主要分为以下两大类。
2.1 生命体征不平稳者
因误诊为宫内妊娠行清宫术而阴道大出血者或无明显诱因大出血者,在紧急补液、输血的同时,行介入治疗,可以达到快速止血的目的。
2.2生命体征平稳者
2.2.1 不同分型标准 介入治疗指针对生命体征平稳的患者是否行双侧子宫动脉栓塞术是本文所要讨论的重点。有关专家根据Vial等对剖宫产疤痕妊娠的分型标准划分治疗方法:①内生型:高然等研究发现对于内生型CSP,经双侧子宫动脉栓塞术后,患者进行清宫术术中出血量及手术时间短于宫腔镜联合垂体后叶素行清宫术,但是在不良反应方面,例如:血β-HCG转阴时间、住院时间、月经恢复时间,药物组均优于栓塞组,而且费用更低,对医院设备要求也更低,因此更适合在基层医疗机构开展。但此种治疗标准仅考虑到孕囊生长方向,而未考虑到孕囊大小及疤痕处子宫肌层的厚度,治疗标准比较片面化;②外生型:子宫疤痕处组织厚度>3mm的外生型CSP采用UAE后行宫腔镜手术的成功率和安全性较高,而对于子宫疤痕处厚度≤3mm时即使宫腔镜前行双侧子宫动脉栓塞术一次治愈成功率仍然低,仍具有大出血或中转手术治疗的可能,所以对于子宫疤痕处厚度≤3mm时建议行双侧子宫动脉栓塞术联合手术修补。此种方法考虑到了子宫疤痕处厚度及妊娠囊的生长方向,但未考虑到孕囊大小或孕周及孕囊着床的位置与剖宫产疤痕位置的关系,因此,此种治疗标准也是不全面的。金力等认为对于孕周<8周的I型剖宫产疤痕妊娠,可以采取药物治疗,但要做好随时介入的准备。II型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的I型CSP均应先行子宫动脉栓塞术,再行超声监视下清宫手术。而对于Ⅲ型中的包块型则建议采用手术修补术,术前行UAE以预防大出血的发生。此种治疗方法考虑到了孕周、孕囊着床部位、疤痕处子宫肌层的厚度及孕囊的生长方向等,是目前为止考虑较为全面的治疗方案。但此治疗标准未将孕囊大小、血清HCG的浓度以及孕囊周围血供情况纳入考虑标准,是否值得采纳有待进一步探讨。因为超声测量孕周一般根据孕囊的大小推算,因此如果将此孕周大小以超声测得的为标准,是否对治疗标准的制定更具指导意义尚待进一步研究证实。
2.2.2 关于血清HCG值 除了胚囊或混合块离浆膜面距离之外,很多学者认为HCG是绒毛分泌的,HCG值的高低提示孕囊植入程度、绒毛的发育程度而影响出血量。虽然血清HCG的浓度不作为选择剖宫产疤痕妊娠的治疗方案的独立影响因子,但大量文献表明当血清HCG<5000IU/L时,采用药物治疗是可行的,而且治愈率可高达约90%。所以对于血清HCG浓度较低者,并不推荐使用介入治疗。
2.2.3 介入材料的选择 对于介入治疗,起初是向双侧子宫动脉内注入明胶海绵,近年来有学者提出行子宫动脉化疗栓塞术,即向子宫动脉内注入明胶海绵和甲氨蝶呤(methotrexate, MTX)。Qi等认为剖宫产疤痕妊娠的患者,单独行子宫动脉栓塞后清宫的疗效并不比子宫动脉内注入甲氨蝶呤+明胶海绵栓塞后清宫的疗效差,反而后者的并发症要比前者多(18.2% vs.3.6%)。而王玉楣等学者认为化疗性栓塞较单纯栓塞效果更好,而最近又有人提出应用5-FU+亚叶酸钙+明胶海绵进行栓塞,其对滋养细胞的杀伤力更强,疗效较好,而且不良反应更少。
3 讨论
近年来剖宫产疤痕妊娠在我国的发病率呈现不断上升的趋势,其病因至今仍未阐明,可能是剖宫产术后切口愈合不良,疤痕处存在裂隙,当受精卵运行过快或与子宫内膜发育不同步时,容易使囊胚种植在疤痕处形成剖宫产疤痕妊娠。
3.1 CSP的诊治要点
CSP的处理要点是:早诊断,早终止,早清除。目前, CSP的诊断还是首选经阴道B超检查,阴道B超联合腹部B超检查可明确子宫疤痕处的厚度及其与膀胱之间的关系,为剖宫产疤痕妊娠的治疗方案的选择提供更多的依据。由于剖宫产疤痕妊娠的分型标准多,可先将其分为内生型还是外生型,再结合子宫肌层厚度,孕周,孕囊大小,血HCG值综合评估,选择最佳的治疗方案。
3.2 CSP的介入治疗标准
介入治疗,即子宫动脉栓塞术被认为是一种新型的辅助治疗剖宫产疤痕妊娠的手段。UAE为一种微创治疗方法,其主要是通过皮股动脉穿刺插管,利用明胶海绵颗粒通过导管注入患者子宫动脉的方法进行治疗。栓塞子宫动脉不仅可以阻断子宫动脉的血供控制阴道大出血,也可使胚胎缺血缺氧坏死、脱落,在栓塞以后2~3周明胶海绵可自动吸收,不会损伤到卵巢和子宫的功能,是一种较好的保留生育功能的治疗方法。同时还可经子宫动脉注射小剂量MTX或5-FU加快妊娠滋养细胞的坏死。MTX与5-FU均属于细胞周期特异性药物,均具有抗代谢作用。MTX主要是抑制二氢叶酸还原酶,导致二氢叶酸不能转变为四氢叶酸,阻断DNA的复制,从而抑制滋养细胞的生长。5-FU是尿嘧啶5位上的氢被氟取代而成,结构与胸腺嘧啶相似,5-氟尿嘧啶在体内转化成5-氟尿嘧啶脱氧核苷酸抑制脱氧核苷酸合成酶,阻止脱氧核苷酸甲基化转变为脱氧胸苷酸,影响DNA的合成。目前有研究显示,用明胶海绵联合甲氨蝶呤的治疗效果比单独使用明胶海绵的效果好。Qi等认为对于剖宫产疤痕妊娠的患者,单独行子宫动脉栓塞后清宫的疗效并不比局部注射MTX(子宫动脉)+子宫动脉栓塞后清宫的疗效差,反而后者的并发症要比前者多(18.2% vs.3.6%)。有文献报道,5-FU对滋养细胞的杀伤效果比甲氨蝶呤更好,副作用更少。目前研究显示:当孕周≥8周、子宫疤痕处肌层厚度>3mm时的的内生型CSP或子宫疤痕处肌层厚度>3mm的外生型CSP可选择子宫动脉栓塞联合清宫术。而对于子宫疤痕处厚度≤3mm时,推荐介入治疗联合手术修补治疗剖宫产疤痕妊娠。而在血清β-HCG<10000IU/L推荐运用MTX肌注治疗后清宫,不建议行介入治疗。另外,对于有阴道大出血的CSP患者,首选介入进行止血治疗。由于胎心搏动时间、孕囊大小、血清HCG的浓度多与孕周的大小有一定的相关性,胎心搏动大约在孕8周时,血清HCG的浓度则在正常妊娠时也是变化的,一般先升高然后逐渐降低,其值太低预示输卵管妊娠可能,其值太高则有妊娠滋养细胞肿瘤的可能,在孕周≥8周时,血清HCG浓度多>10000IU/L,Qiao等认为当血清β-HCG<10000IU/L运用甲氨蝶呤治疗剖宫产疤痕妊娠的成功率约为90%~100%,但当血清β-HCG>10000IU/L时MTX治疗剖宫产疤痕妊娠的成功率便逐渐下降。因此,以孕周的大小划分治疗方法还是有一定的可行性的。但血清HCG的浓度不仅与孕周的大小相关,还与滋养细胞活性相关。所以HCG的值对治疗剖宫产疤痕妊娠的指导意义仍需进一步研究。介入治疗的患者术后均出现程度不同的栓塞后综合征,最常见的并发症为发热及腹部疼痛,少数患者出现恶心呕吐、疲倦乏力,腹部疼痛主要源于栓塞后子宫暂时性缺血缺氧引起的持续性疼痛,待血管逐渐疏通及侧支循环的建立,疼痛即可缓解,一般不需特殊处理。一般介入后24~48h行清宫术,而栓塞的子宫由于缺乏血供容易愈合不良,甚至感染。因此,权衡利弊,对于不同的患者进行综合评估,以确定是否有行介入治疗的指针。
3.3 UAE的替代方法
目前,为了解决双侧子宫动脉栓塞治疗的不良反应,有学者提出行腹腔镜下子宫动脉可逆性阻断,然后再行清宫术或疤痕修补术。腹腔镜下可逆性子宫动脉阻断联合宫腔镜下吸宫术或手术治疗是一种治疗CSP 的新方式,既保留了子宫的完整性,又保留其生育功能和生殖功能,提高了患者的生活质量,与子宫动脉栓塞术相比,腹腔镜下阻断时间较短,不会因组织缺血引起患者腹痛等不适,特别对有生育要求的患者, 同时避免了介入可能导致的膀胱瘘、子宫内膜缺血萎缩、宫腔粘连等风险弥补了子宫动脉栓塞术不能与刮宫、病灶切除手术同次完成的不足,可减轻临床医生的工作量, 同时更易于患者接受该治疗方法。但该方法只限于生命体征平稳者,且要分离子宫动脉和子宫膀胱陷凹,难度较高,手术费用昂贵等,以及术中仍有可能因大出血而行介入治疗甚至子宫切除术,所以介入辅助治疗剖宫产疤痕妊娠的方法仍不可取代。但其相关适应症有待行大样本实验进一步研究证实。
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