甲氨蝶呤联合米非司酮治疗剖宫产术后子宫切口部位妊娠的临床效果观察

　　剖宫产术后子宫切口部位妊娠，是剖宫产术后一种少见的异位妊娠类型，也是危险性较高的一种并发症。剖宫产术后子宫切口部位妊娠患者早期症状不明显，主要表现为阴道出血、腹痛等，常常被误诊为早孕、流产等。误诊宫腔妊娠后，对患者进行药物流产或手术流产，都有可能导致患者发生大出血，对患者的生命安全造成了严重的威胁。因此，对于有剖宫产史再次妊娠的孕妇，若存在腹痛、阴道流血症状，怀疑孕妇早孕、流产时，可以通过对患者进行超声检查辅助诊断，应仔细观察患者剖宫产手术切口形成瘢痕部位有无血流丰富的包块，即孕囊存在，以提高剖宫产术后子宫切口部位妊娠的检出率，减少误诊。随着诊疗技术的不断提高，剖宫产术后子宫切口部位妊娠的检出率也逐渐提高。患者一旦确诊，应及时终止妊娠。由于剖宫产术后子宫切口部位妊娠患者宫腔情况较为复杂，手术治疗的危险性较高，发生子宫穿孔等并发症的概率大，子宫切除影响了患者生育能力，因而手术在临床中的应用也受到了一定的限制。随着治疗方式的不断完善，越来越多的患者开始选择保守治疗，不但可以避免手术损伤，且能够保留患者的生育能力。为了探讨保守治疗对剖宫产术后子宫切口部位妊娠患者治疗的临床效果，笔者选取了采用不同方式治疗的62例剖宫产术后子宫切口部位妊娠患者进行了本次研究。现报道如下。
　　1 资料和方法
　　1.1 临床资料
　　将安康市人民医院自2014年2月至2017年1月期间收治的62例剖宫产术后子宫切口部位妊娠患者作为研究对象，收集患者一般资料：患者年龄分布在23~43岁之间，平均(28.8±3.2)岁；停经36~62d，平均(48.3±12.7)d。随机将患者分为每组31例的对照组（甲氨蝶呤）和实验组（甲氨蝶呤联合米非司酮），两组患者一般资料无显著差异(P>0.05)。纳入标准：所有患者均有剖宫产史，且存在子宫增大、阴道出血的早孕表现；患者β-HCG检测显示阳性，且B超检查显示宫腔内未见孕囊，孕囊存在于子宫下段切口部位。患者均同意本次研究，并签署知情同意书。
　　1.2 实验方法
　　对照组：患者口服甲氨蝶呤片(上海信谊万象药业股份有限公司，国药准字H31020644) 2.5mg，2片/次，1次/d。实验组：在对照组治疗的基础上联合口服息隐(米非司酮片)(上海新华联制药有限公司,国药准字H10950202) 25mg，第一次服用50 mg，每12h加服25mg，服药后禁食2h，用药2d。
　　1.3 疗效评估
　　治疗后，患者阴道出血停止，β-HCG检测水平恢复正常，胚胎死亡且患者无其他症状出现即为显效；治疗后，患者阴道出血减少，β-HCG检测水平恢复正常即为有效；治疗后，患者阴道出血症状未见改善，甚至加重，胚胎继续发育，β-HCG检测水平无改善即为无效。同时将两组患者治疗后阴道出血、β-HCG检测水平及在院内进行治疗的时间进行对比。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS17.0软件对所有研究数据进行统计学处理，各项测定指标结果的显著性检验采用χ2检验，以P＜0.05差异显著。
　　2 结果
　　2.1 两种药物治疗方式
　　治疗效果的比较采用甲氨蝶呤联合米非司酮对患者进行治疗的实验组，治疗的临床有效率（显效率+有效率）高达87.1%，显著高于甲氨蝶呤单药治疗的对照组患者(61.3%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。
　　2.2 治疗后两组患者相关指标的比较
　　对患者采用两种方式治疗后相关情况进行分析，结果显示：相比于甲氨蝶呤单药治疗，联合使用米非司酮可以显著降低患者β-HCG水平、减少患者阴道出血量并缩短患者住院时间，差异均有统计学意义(P＜0.05)。
　　3 讨论
　　剖宫产术后子宫切口部位妊娠，是剖宫产后一种发病率较低的远期并发症，属于异位妊娠的一种类型。剖宫产术后子宫切口部位妊娠，即剖宫产的女性再次妊娠时，受精卵、滋养细胞种植在剖宫产术切口的瘢痕处，植入子宫肌层，严重时甚至可以穿透子宫，引起子宫破裂，威胁患者生命安全。对于剖宫产术后子宫切口部位妊娠患者，一旦确诊要尽早终止妊娠。剖宫产术后子宫切口部位妊娠由于发生率较低，在临床上容易被忽视进而误诊、漏诊，影响了患者及时的接受治疗。对于剖宫产术后子宫切口部位妊娠的诊断要注意：患者有剖宫产史，并再次妊娠；患者有阴道出血、腹痛的症状，可能是由于胚胎在瘢痕部位的血供受到影响而引起的胚胎死亡。对于怀疑发生剖宫产术后子宫切口部位妊娠的患者可以对患者进行彩超检查辅助诊断，超声检查可显示患者宫腔内未见孕囊，而在剖宫产切口形成瘢痕出有血流较为丰富的包块出现。目前，临床上对于剖宫产术后子宫切口部位妊娠的治疗包括药物治疗、手术治疗及介入治疗。手术治疗的效果较为理想，但是由于患者宫腔内情况较为复杂，有手术引起患者宫腔穿孔的可能，严重时甚至需要对患者进行子宫的切除，患者失去生育能力，使其临床应用受到了限制。随着医疗水平的不断提高及治疗方式的不断完善，患者越来越倾向于选择相对保守的治疗方式，进而避免手术治疗对机体造成损伤。常用到的药物主要是甲氨蝶呤及米非司酮。甲氨蝶呤在临床主要应用于抗肿瘤的治疗中。甲氨蝶呤作为叶酸拮抗剂，能够对DNA的合成过程及细胞分类过程产生影响，进而影响胚胎的发育，导致胚胎死亡。甲氨蝶呤还有助于减少患者出血量的作用。张惠云通过收集35例子宫切口部位妊娠患者作为受试对象，对患者进行宫腔镜清宫术。患者在术前均注射了甲氨蝶呤，之后根据患者β-HCG水平判断是否需要再次注射甲氨蝶呤，待患者β-HCG水平稳定后进行清宫术，结果显示：所有患者均为一次清宫成功，术中出血量不大。提示甲氨蝶呤可以用于患者清宫术中，有减少患者术中出血的作用。米非司酮则属于孕激素的一种拮抗剂，可以通过和内源性的孕酮竞争性的结合受体，发挥抗孕酮的作用。米非司酮能够通过非竞争性的拮抗雌激素发挥作用，从而导致绒毛合体滋养细胞、腺上皮细胞的凋亡。此外，米非司酮还能够通过破坏胚胎发育的免疫微环境，即与蜕膜组织的T淋巴细胞和自然杀伤细胞相作用，导致胚胎死亡。为了对甲氨蝶呤及米非司酮药物保守治疗剖宫产术后子宫切口部位妊娠患者的治疗效果进行探讨，笔者进行了本次实验。在本研究中，笔者对采用不同保守治疗方式治疗的62例剖宫产术后子宫切口部位妊娠患者的治疗情况进行了统计对比。结果发现：采用甲氨蝶呤联合米非司酮对患者进行治疗后，治疗的临床有效率高达87.1%，显著高于甲氨蝶呤单药治疗的患者(61.3%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。进一步将患者采用两种方式治疗后相关情况进行分析，结果显示：相比于甲氨蝶呤单药治疗，联合使用米非司酮可以显著降低患者β-HCG水平、减少患者阴道出血量并缩短患者住院时间，差异均有统计学意义(P＜0.05)。这与马娜的研究结果一致。其通过对分别采用甲氨蝶呤单药进行治疗及联合米非司酮进行治疗的患者的治疗效果进行统计对比，发现联合治疗组的有效率高达90.91%，显著高于单药组（63.64%），差异有统计学意义(P＜0.05)。且联合治疗组患者治疗后的恢复情况也优于单药组，表现为患者阴道出血停止速度快、住院时间短及β-HCG水平下降明显，差异均有统计学意义(P＜0.05)。综上所述，对于剖宫产后再次妊娠的患者，可以结合彩超检查及患者临床症状判断患者是否存在子宫切口部位妊娠。对于确诊的剖宫产术后子宫切口部位妊娠患者，建议选择甲氨蝶呤联合米非司酮对患者进行保守治疗，可以显著改善患者症状，保留患者生育能力，且治疗后患者恢复快。保守治疗的安全性高，应广泛推广。

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