子宫输卵管声学造影和子宫输卵管造影在输卵管堵塞性不孕检测中的相关性分析
文章导读:通过对女性月经周期的第7d和第12d的子宫输卵管声学造影和子宫输卵管造影分析来评估女性的不孕不育。子宫输卵管造影使用西门子荧光透视机获得,跟踪对比流量,评估输卵管通畅。子宫输卵管声学造影使用西门子ACUSON X300,用经阴道探头(4~9MHz)获得,缓慢输注生理盐水,评价子宫内膜腔。 结果: 子宫输卵管声学造影(SSG)和子宫输卵管造影(HSG)一共评估了114根输卵管。在HSG上,114根输卵管中79根是通畅的,35根显示是阻塞的;在SSG上,114根输卵管中82根是通畅的,32根显示是阻塞的。这两种技术的结果具有显著的相关性,Kappa值为0.913,HSG和SSG之间有非常好的一致性。 |
不孕症是一种生殖系统的疾病,定义为在12个月或更长时间的无保护的性行为之后无法实现临床妊娠。不孕分为原发性和继发性两种,原发性不孕指一个女人不能怀孕或者是不能怀孕到生产;继发性不孕是指一个女人有过生育史,但未获得活婴,且又两年以上未怀孕。女性不孕的原因可以分为以下几类:(1)子宫原因:先天性异常,感染,子宫粘连,局灶性病变,子宫内瘢痕,子宫颈狭窄,子宫灌注减少和子宫内膜厚度和血管分布的改变;(2)卵巢原因 :滤泡和排卵异常,基质血管分布和子宫内膜异位;(3)输卵管原因:感染,阻塞。不孕症中输卵管疾病的发病率因国家而异,在印度估计约为40%。盆腔炎、生殖道结核和慢性感染的流行在我国很常见,因此不孕妇女的输卵管原因的发生率较高。腹腔镜检查和染料吹入试验通常被认为是检查输卵管的通畅性和用于评估骨盆健康的黄金标准,但是侵入性诊断方法,其需要全身麻醉并且具有严重不良反应的风险,包括骨盆的损伤血管、肠道和膀胱,它也不提供对子宫腔的评估。这意味着需要具有高灵敏度和特异性的诊断工具来区分实际的输卵管阻塞作为HSG的替代方案,并且减少腹腔镜和染料注入测试的需要。
1 资料与方法
1.1 一般资料
评估60例原发性或继发性不孕患者的输卵管通畅,由于HSG对比的内渗作用,排除了2名患者,总共58名患者纳入研究中,包括23例(39.6%)继发性不孕患者和35例(60.4%)原发性不孕患者。其中2名患者表现出单角子宫,因此,HSG和SSG共评价114根输卵管。
1.2 方法
在月经周期的第7d和第12d之间通过HSG和SSG评价具有原发性或继发性不孕的女性。入选标准包括年龄20~40岁,有正常月经周期的女性。排除标准包括活动性PID(盆腔炎性疾病),活动性生殖器结核病,医学或激素功能障碍。要求患者放弃性交从月经开始直到研究结束,以避免潜在的怀孕。根据标准共计60例患者纳入研究对象。研究获得患者的知情同意。病人可能经历痉挛,在手术前30min注射2mL解痉灵(国药准字H44023471,广州汉方现代中药研究开发有限公司)。研究方案由医院伦理委员会批准,获得所有患者或其亲属书面知情同意书。使用西门子荧光透视机、X射线诊断设备和造影剂来做子宫输卵管造影。患者被安排在荧光透视台边缘的石取性位置,将窥器插入阴道,宫颈被定位并用聚维酮碘溶液清洁,使用双爪钳保持宫颈前唇,并施加温和的牵引。把水蛭威尔金森套管插入到子宫颈管,通过子宫颈管缓慢注射5~10mL造影剂到子宫腔。通过荧光透视跟踪对比度的流动子宫腔和输卵管可视化,并在每个病人中评估输卵管通畅。使用西门子Acuson X300和4~9MHz经阴道探针来做超声子宫输卵管造影,将患者置于超声表边缘的石取性位置。把库斯科窥器轻轻插入阴道,并用抗菌溶液洗涤子宫颈。用双爪钳抓住子宫颈的前唇,将具有导丝的儿童福利导管插入到子宫颈内约5cm处,然后用3mL等渗盐水溶液充胀气囊,移除窥器中的导管。插入经阴道探针并通过导管缓慢输注20~40mL生理盐水以扩张子宫内膜腔。在膨胀期间,并在其结束时,评价输卵管通畅,然后使用色流来评估每个腺苷对于盐水的自由溢出(瀑布标志)。
2 结果
2.1 SSG和HSG之间的输卵管通畅性分析
HSG和SSG评估了35名原发性不孕患者,在HSG上显示阻塞的一个管被解释为SSG上的通畅。通过HSG和SSG评估23名继发性不孕患者,在HSG上,79根(69.3%)输卵管显示通畅,35根(30.7%)输卵管阻塞;而在SSG上,82根(71.9%)输卵管显示通畅,32根(28.1%)输卵管被阻塞,表明两种技术之间有良好的一致性。在94个输卵管中观察到3个有结果差异。这3个输卵管在HSG上是阻塞的,然而在SSG上是通畅的;在2例显示双侧输卵管阻塞的患者中观察到2个输卵管的差异,用HSG观察到是阻塞的,但是在SSG观察是通畅的;另外一个在HSG上显示单侧输卵管阻塞的患者,但是SSG显示该患者双侧输卵管通畅。HSG和SSG总共评估了114个输卵管,两种技术的结果相关性系数Kappa值为0.913,SSG和HSG之间有非常好的一致性,标准差为0.424,95%的置信区间为0.8358~1。
2.2 SSG和HSG的影像学比较
这两种技术各有优点,HSG可以更清楚的显示先天性子宫异常如双角子宫、单角子宫和弓状子宫。SSG是一种基于超声技术,使用生理盐水实现输卵管的可视化,替代HSG评估不孕夫妻初始处理的输卵管通畅。
2.3 原发性不孕和继发性不孕女性年龄分布特征
原发性不孕女性年龄多数在24~27岁之间,而继发性不孕女性多数在28~31岁之间。
3 讨论
不孕的主要原因之一是输卵管阻塞,在不孕的调查和治疗中,重要的是要确定输卵管是通畅的。任何治疗,例如诱导排卵和人工授精,如果不确认输卵管是通畅的,这些努力都是徒劳的。本研究通过比较这两个技术,体现SSG评估输卵管通畅的价值,以克服HSG相关的辐射危险,降低检查成本,并鼓励作为门诊手术来管理女性不孕。输卵管的通畅性的精确评估是不孕评估中的重要步骤。有多种病因造成输卵管不孕,其中包括盆腔炎性疾病(PID)的输卵管损伤、子宫内膜异位症、宫内节育器使用、穿孔阑尾炎、异位妊娠和败血症流产。输卵管粘连和输卵管阻塞可导致不孕,败血症流产或产后感染后的淋病,衣原体感染或输卵管炎是造成输卵管阻塞的常见原因。近端输卵管阻塞与轻度腹膜子宫内膜异位症相关;远端输卵管阻塞,通常由盆腔炎性疾病引起,通常与输卵管壶腹部分的膨胀和内部黏膜褶皱的可变程度的损失有关。在过去的20年中,通过X射线子宫输卵管造影(X射线HSG)、超声子宫输卵管造影(SSG)、腹腔镜子宫镜、宫腔镜导向镜等不同方式研究输卵管通畅,其中,X射线HSG 称为子宫输卵管造影术(HSG)仍然是常用的手术。子宫输卵管造影是评估子宫和输卵管的影像学,主要用于评估不孕。HSG主要作用是评估输卵管。HSG在1910年第一次Rindfleish通过在子宫腔内注射铋溶液来执行。1914年,凯莉发表了第一个报告HSG确定输卵管通畅的油溶性造影剂作为门诊手术。从此以后,HSG广泛应用于评估女性不孕。这种方法在检查输卵管疾病方面相当准确、安全、比较便宜,而且可能与增加的怀孕率有潜在的相关。SSG是一种基于超声技术,使用生理盐水实现输卵管的可视化,替代HSG评估不孕夫妻初始处理的输卵管通畅。这个检查是作为基本的筛查评估不孕患者的输卵管通畅,有助于筛选病例腹腔镜检查。Siva等首先报道了子宫的腹部超声评价,通过特殊子宫内导管注射等渗溶液后评估输卵管通畅。 这两种技术都有一定的优点和缺点。HSG可以更清楚的显示先天性子宫异常如双角子宫、单角子宫和弓状子宫,但SSG可以提供更详细的视图的子宫腔和子宫肌层。HSG不提供子宫肌层视图,因此对肌瘤不敏感,而SSG不区分远端和近端阻塞。SSG具有优于HSG的优点,可以实验卵巢的可视化。在我们的研究中,6.6%(4/58)的女性在SSG上显示输卵管通畅,但在HSG上显示输卵管阻塞。这些患者进行腹腔镜染色操作,证实了SSG的结果。这可能是因为HSG是疼痛的,并且在HSG上检测到的许多障碍物不是基于实际的输卵管状况,而是由于暂时性痉挛。我们的研究发现,在SSG和HSG之间存在91.3%的一致性(Kappa值=0.913,标准误差= 0.424,0.95CI=0.8358~1),这表明SSG在评价输卵管通畅有效性方面至少与HSG相似或稍微更好。Allam等通过经阴道超声造影术评估输卵管通畅,并在结果的基础上得出结论,经阴道超声造影术,其准确性和安全性,评估输卵管通畅是一种有前景的筛查和诊断技术。Oguntoyinbo,Amok和Komolafe报道,SHSG和SSG两种方法的结果之间没有统计学显着性差异(P=0.237)。SHSG在治疗女性不孕方面是一种可靠,相对便宜的诊断和治疗手术。在我们的研究中,我们也发现两个测试之间没有显着差异,但是SSG显示比HSG略微更好的性能以证明输卵管通畅。Agrawal 等进行了一项前瞻性研究,以评价经阴道盐水声波印刷术(SSG)的特征,用于评估输卵管通畅。结果证实经阴道盐水SSG是一种简单、良好耐受和可靠的筛查方法,用于在门诊设置中评估输卵管通畅,具有最小的不良反应。在我们的研究中,3个差异管阻塞/通畅对比有利于经阴道盐水SSG结果。Pierson等研究了在不孕不育评估中临床使用超声心动图造影,并得出结论:超声心动图可以提供女性骨盆的详细评估,并且有可能取代HSG作为常规的一线不孕症调查。Zvanca、Andrei的研究也得出相同的结论。Goynumer 等评估和比较了HSG的诊断价值与腹腔镜检查对不孕妇女输卵管通畅的评估,并得出结论:HSG显示降低的阳性预测值,特别是对于双侧近端输卵管闭塞。这与我们的研究相似,其中在HSG上具有角膜块的3个输卵管在SSG和腹腔镜染色操作中被证明是通畅的。Nabil、Tabbakh和Slamka进行了一项前瞻性研究:经阴道超声心动图(TVSH),与子宫平扫术(HSG)和腹腔镜检查,他们评估TV-SH在输卵管通畅评估中的作用,并将这些结果与使用 HSG和腹腔镜检查进行比较。他们的结论是,它可以添加到通常的常规程序,以评估输卵管通畅作为一种新的,简单和安全的方法,可以作为门诊病人在诊所的常规手术。Nagori等在其用于评估输卵管状态的研究中表示HSG对于患者是疼痛的和不方便的。腹腔镜检查被认为是输卵管评估的黄金标准,但是是一个手术过程,需要麻醉。SSG可以显示通畅输卵管,但如果阻塞,则不能显示嵌段的位点。由Malik等进行的对SSG和HSG测试所有原发性和继发性不育的输卵管通畅的效果的比较研究显示,对于输卵管通畅的评价,SSG具有95.83%的灵敏度和100%的特异性用于评估输卵管通畅。相比之下,在HSG中用于评估输卵管通畅,灵敏度为91.67%,特异性为100%,并且结论为SSG看起来是便宜的、微创的、快速的、没有电离辐射的风险以及良好耐受的一线诊断用于确定输卵管状态和子宫腔的方法。在Maheux进行的另一项近期研究中,Sono-HSG和HSG直接与通过显色管的腹腔镜比较,发现两种技术之间没有显著差异,P值为0.4。在我们的研究中,两个测试之间存在显着的一致性,并且Sono-HSG和HSG的诊断准确性相当,而两个测试的性能没有显著差异。Sambharam等评估了SSG是否可用于在不太侵入性的不孕不育患者中测试输卵管通畅,而不是与许多并发症相关的伴有显色器官的诊断腹腔镜,并且得出结论,SSG是评价输卵管通畅的简单、方便和有效的方法。它比腹腔镜检查诊断的副作用要小得多。SSG作为OPD基础上的输卵管通畅的筛选试验具有良好的价值。
综上所述,SSG检测输卵管通畅的能力至少等于或略高于HSG。SSG可以被认为是初步评估子宫腔和不孕患者输卵管通畅的手术,在OPD基础上的一种新的、容易和安全的诊断方法,这减少了对患者的辐射危害以及在HSG中使用的造影剂造成的疼痛。然而,怀疑SSG的输卵管阻滞需要通过诊断腹腔镜检查确认。
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