自控镇痛无痛分娩与传统阴道分娩对盆底组织功能近期影响的临床研究
文章导读:选择我院产科门诊单胎、初产、足月、年龄25~34岁、早孕期BMI 18~24kg/m2、无产科及内科合并症者且早孕期建档并在我院分娩的产妇,无痛分娩组103例、自然分娩组93例,另选择同期初产计划性剖宫产组94例为对照。对无痛分娩组、自然分娩组及剖宫产组三组的基本情况进行统计学分析。阴道分娩者记录第一、第二产程所需时间,产时出血量,新生儿体重、新生儿Apgar评分等。产后6~8周进行盆底功能的评估:包括盆腔器官脱垂的POP-Q分期评估、1h尿垫试验对产后尿失禁进行评估、利用生物刺激反馈仪对盆底肌群Ⅰ、Ⅱ型肌纤维的功能进行Glazer评估,同时按照盆底肌力牛津分级系统对盆底肌进行手测。结果:(1)无痛分娩组盆底肌持续收缩值和快速收缩值均明显高于自然分娩组(P<0.05)、剖宫产组持续收缩值和快速收缩值均高于无痛分娩组(P<0.05)。(2)无痛分娩组盆腔脱垂程度较自然分娩组减轻,差异有统计学意义(P<0.05);剖宫产组盆腔脱垂程度较无痛分娩组减轻,差异有统计学意义(P<0.05)。(3)无痛分娩组盆底肌力强于自然分娩组,差异有统计学意义(P<0.01);剖宫产组盆底肌力强于无痛分娩组,差异有统计学意义(P<0.01)。(4)无痛分娩组与自然分娩组尿失禁发生率无明显差异,均高于剖宫产组,但差异无统计学意义(P<0.05)。 |
盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)是中老年女性常见病,严重影响女性身心健康和生活质量,现已成为威胁妇女健康的5种常见慢性疾病之一。随着老龄化的到来,其发病率呈上升趋势。近年来大量的流行病学调查表明,在诸多的病因中,妊娠及分娩是导致产后盆底功能障碍的独立危险因素,尤其是第一次妊娠和分娩。大量研究认为剖宫产对盆底损伤有部分保护作用。临床实践中,产科医师需要面对有些产妇因为惧怕阴道分娩的疼痛以及对盆底的不良影响而要求剖宫产的问题,这也是我国剖宫产率居高的原因之一。无痛分娩符合生理要求,是在轻度麻醉下的分娩,减轻了分娩疼痛问题,但无痛分娩是否加重或减轻对盆底的损伤是临床医生及孕妇迫切想了解的。本研究旨在通过对自控镇痛无痛分娩与传统阴道分娩在分娩后6~8周盆底肌肌力、盆底肌表面肌电值、盆腔器官脱垂程度及尿失禁症状等的比较,探讨无痛分娩与传统的阴道分娩对盆底组织的影响。
1 资料与方法
1.1 对象
选择2014年1月至2015年12月在我院产科门诊建档并在我院分娩的孕产妇共计290例,分成自然分娩组、无痛分娩组及计划性剖宫产组。无痛分娩组103例、自然分娩组93例、计划性剖宫产组94例对照。三组入选条件:单胎、初产、足月、年龄25~34岁、早孕期BMI 18~24kg/m2、无产科及内科合并症者。产科10周内建档,同时对孕妇进行尿失禁生活问卷调查表(Incontinence quality of life, I-QOL)、盆底功能障碍问卷调查表(pelvic floor distress inventory-short form 20, PFDI-20)的调查,以排除孕前即患PFD患者。本研究经医院伦理委员会批准,患者均知情同意。
1.2 方法
1.2.1 自控镇痛无痛分娩技术 穿刺部位和常规剖宫产术的硬膜外麻醉方法一致,穿刺部位L2-3或L3-4,麻醉药选用罗哌卡因和舒芬太尼的混合液,PCA间隔10min,每次5~6mL。于第二产程结束停止麻醉。麻醉的介入时机是在产妇出现规律宫缩并宫口开大2cm后开始,到第二产程结束,病人需签署知情同意书。自然分娩组:产妇规律宫缩并宫口开大2cm后入待产室观察产程。经阴道分娩的两组按照2014年国际新产程图标准对产程进行观察和处理,记录第一、第二、第三产程所需时间,产时出血、新生儿体重、新生儿Apgar评分等。计划性剖宫产组:麻醉方法均为连续硬膜外麻醉,手术方法采用子宫下段横切口剖宫产术,同时也观察产时出血、新生儿体重、新生儿Apgar评分等
1.2.2 产后6~8周盆底功能的综合评估方法及诊断标准 (1)盆腔器官脱垂分度评定:按1995年美国妇产科学会制定的盆底器官脱垂(pelvic organ prolapse quantitive examination,POP-Q)分类法的分度标准进行评估,采用单盲法,由同一位主任医师完成:在安静环境下,受试者自主排空膀胱后取膀胱截石位,消毒外阴和尿道外口,嘱受试者做Valsalva动作(屏气用力)进行POP-Q定量测定。(2) 盆底肌力检查:按照盆底肌力牛津分级系统,采用单盲法,由同一位主任医师实施双合诊或三合诊来完成。(3)尿失禁(UI)的诊断:采用1小时护垫实验:护垫试验方法及正常值参照朱兰教授编写的“女性盆底学”,>1g为护垫试验阳性。(4)盆底表面肌电检测:由南京伟思瑞翼电子科技有限公司生产的生物刺激反馈仪SA 9800中Glazer盆底功能评估程序,进行产后盆底肌电图的描记,分别以10s持续收缩值描记来反映Ⅰ类肌的收缩力度;以快速收缩5次,求得其平均值(快速收缩值),来反映Ⅱ类肌的收缩力度。微伏(μV)为单位,自动记录检测结果,打印报告。
1.3 统计学处理
测量数据为计量资料,用均数±标准差表示,采用t检验及方差分析;计数资料采用卡方检验进行比较,α取值为0.05,采用SPSS16.0统计软件进行处理。
2 结果
2.1 一般情况比较
无痛分娩组与自然分娩组的基本数据孕周、孕次、孕前BMR、孕期增重、第一产程时间、第二产程时间、产时出血、新生儿体重、新生儿Apgar评分两组比较均无统计学差异,即两组资料具有可比性;但两组的年龄比较,无痛分娩组大于阴道分娩组,两组比较有统计学意义,而这种差异更能说明无痛分娩在减轻盆底损伤上优势。无痛分娩组与剖宫产组的基本数据年龄、孕周、孕次、孕期BMR、孕期增重、产时出血、新生儿体重、新生儿Apgar评分两组比较均无统计学差异P>0.05
除第一产程无痛分娩组较自然分娩组长(P<0.05)外,其余均无统计学差异。分娩对盆底肌的损伤主要发生在第二产程
2.2 产后6周~8周随访结果
(1)三组盆底表面肌电位值比较:无痛分娩组盆底肌快肌纤维(Ⅱ型肌纤维)、慢肌纤维(Ⅰ型肌纤维)的肌电值均高于自然分娩组,差异有统计学意义;剖宫产组盆底肌快肌纤维(Ⅱ型肌纤维)、慢肌纤维(Ⅰ型肌纤维)的肌电值均高于无痛分娩组,差异有统计学意义;自然分娩组的基础肌电位值高于无痛分娩组,低于剖宫产组,差异有统计学意义。无痛分娩减轻了盆底快肌及慢肌损伤,与自然分娩比较有明显的统计学意义。(2)三组盆腔器官脱垂分度(POP-Q分类法)比较:无痛分娩组盆腔脱垂程度较自然分娩组减轻,差异有统计学意义;剖宫产组盆腔脱垂程度较无痛分娩组减轻,差异有统计学意义。(3)三组盆底肌力牛津分级系统检查比较:无痛分娩组盆底肌力强于自然分娩组,差异有统计学意义;剖宫产组盆底肌力强于无痛分娩组,差异有统计学意义。(4)三组尿失禁发生率比较:无痛分娩组与自然分娩组尿失禁发生率无明显差异,但均高于剖宫产组,差异无统计学意义。
3 讨论
PFD主要指因为盆底的支持结构出现损伤或先天缺陷而导致盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapsed,POP)、压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)、粪失禁、性功能障碍等。妊娠后由于巨大的子宫压迫,加之雌激素、孕激素及松弛素的作用使得盆底组织受压、拉伸和损伤,分娩更加重这种损伤,而剖宫产对其有部分保护作用。本文通过无痛分娩组、自然分娩组、剖宫产组三组比较发现,剖宫产组在盆腔器官脱垂分度、手测盆底肌力、盆底表面肌电值三方面指标均优于阴道分娩的两组,这和文献报道的一致。无痛分娩在发达国家已被医生和孕妇所广泛接受,并因此而大大地降低了剖宫产率。在我国部分产妇因恐惧分娩疼痛及分娩对盆底的损伤而要求以剖宫产结束分娩,这已成为我国剖宫产率居高不下的原因之一。无痛分娩符合生理要求,是在轻度麻醉下的分娩,即减轻了分娩疼痛引起的儿茶酚胺增高所致的血管收缩子宫缺血、血压升高,同时麻醉后盆底组织松弛,宫缩及儿头下降所致的盆底损伤较轻。幸吉娟等运用椎管内阻滞用于分娩镇痛对产后早期盆底功能的影响,发现无痛分娩组的产后早期盆底功能受损率及POP、SUI发生率低于自然分娩组。孙智晶等对初产妇产后6周盆底电生理指标及盆腔器官脱垂分度状况全国多中心横断面研究,得出使用无痛分娩是Ⅰ类肌疲劳度的保护性因素(OR=0.71,95% CI 0.51~0.98,P=0.04)。但也有学者认为无痛分娩影响宫缩,延长第二产程而增加母亲的盆底功能损伤。宫缩引起的产痛是通过第11、12胸神经传导的,而到达子宫的运动神经是从脊髓的胸7、8段发出的,一般无痛分娩镇痛平面仅达到T10,下达到S3,因此既达到分娩镇痛,同时又不影响宫缩。随着麻醉科学的进步及对麻醉药物的深入研究,目前使用的麻醉药罗哌卡因对感觉的阻滞作用较运动阻滞更强,有感觉神经与运动神经分离的作用,所用剂量只有一般剖宫产用药量的1/6~1/7,所以既不影响孕妇及胎儿的生理指标,同时对宫缩的影响亦较小。目前我院采用的分娩镇痛方法是产妇自控硬膜外镇痛,具有用药计量易掌握、产妇根据疼痛情况自行给药的优点,减少了用药计量,也进一步减轻相应的副作用。根据我们的经验,虽然按照新产程图第二产程初产妇为3h即延长了1h,但也要在二程1h后立刻查找原因,适时使用缩宫素、指导产妇正确用力等尽量缩短第二产程以减轻对盆底的压迫时间。通过严密观察第二产程并积极处理,无痛分娩组与自然分娩组二程时间(58.54±33.51 vs 59.77±40.17)min,无统计学差异。妊娠及分娩对盆底组织的损伤还与孕妇年龄、BMI、产次、新生儿体重、阴道撕裂、阴道助产、二程延长等成正相关。本研究的无痛分娩组与自然分娩组在孕妇BMI、孕期增重、产次、孕次、新生儿体重、二程时间均不存在差异的情况下,无痛分娩组的盆底肌肌力强于自然分娩组,差异有统计学意义;无痛分娩组盆腔脱垂程度较自然分娩组减轻,差异有统计学意义;无痛分娩组盆底肌持续收缩值和快速收缩值均明显高于自然分娩组,差异有统计学意义。同时要说明的是本研究中无痛分娩组的年龄大于自然分娩组,两组比较有统计学意义,而这种差异更能说明无痛分娩在减轻盆底损伤上的优势。盆底障碍性疾病的早期仅表现为盆底支持组织的生化和电生理改变,随着损伤的进一步发展,才会出现有症状的盆底障碍性疾病。Pregazzi等认为产后会阴检查不能很好的发现盆底损伤以预防产后尿失禁,采用肌电图描记法能检出阴道分娩后神经肌肉损伤的存在,即使是无症状的产妇也能检出盆底损伤的存在。故盆底肌电的测定,不但能反应有症状产妇盆底肌受损情况,也能很好的表现无症状产妇盆底肌受损的情况,为临床观察产后盆底肌损伤情况提供可靠的早期证据。本研究中无痛分娩组与自然分娩组、剖宫产组在尿失禁的发生率上无统计学意义上的差异,但在反映慢肌纤维(Ⅰ型肌纤维)功能的持续收缩值和反映快肌纤维(Ⅱ型肌纤维)功能的快速收缩的肌电值上,无痛分娩组均明显高于自然分娩组,剖宫产组高于无痛分娩组,差异均有统计学意义。
综上所述,妊娠及分娩可不同程度地对盆底功能造成损伤,产科医生在注重母婴健康平安的同时,如何减轻分娩所带来了的盆底损伤是产科医师所面临的课题。自控镇痛无痛分娩是安全可靠的,随着麻醉技术的进步,同时在待产中严密观察产程变化和积极处理,缩短第二产程,使得孕妇在减少分娩疼痛的同时还减轻了分娩对盆底组织的损伤,为产科医师提供无痛分娩可减轻近期盆底功能损伤的理论依据,从而提高孕妇更多的选择阴道分娩以降低因社会因素而增加的剖宫产率,减轻将来可能发生PFD的风险。产后盆底表面肌电检测可早期发现无症状的盆底损伤的患者,为早期提供盆底康复治疗提供依据。
来自《中国性科学》杂志 转载请注明出处