国内外剖宫产的历史与现状探究

　　世界剖宫产的历史回顾

　　剖宫产原名剖腹产，是医学发展史上最古老的外科手术。早在公元前700余年，罗马帝国即颁布了关于剖腹产的法令：规定凡孕产妇在妊娠后期死亡或行将死亡时，医师必须将胎儿从母亲的腹中取出。这一法令维持了两千余年。但在当时，仅限于对已死亡或行将死亡的孕产妇实施，孕产妇死后，胎儿在子宫内仅仅只能存活5—20分钟，因此即使将胎儿取出，也都是非死即残，存活率几乎等于零。

　　到公元15世纪，开始对难产的孕妇施行剖腹产术，并取得了初步成功。但是，由于当时手术技能尚未成熟，既没有麻醉，又不懂得如何消毒，而医生在取出胎儿后也不知如何缝合子宫切口，而是任其自然收缩止血。所以几乎所有的产妇，在施行手术后的一周内，相继因出血或感染而身亡。随着医学技术特别是消毒技术、切口技术和缝合技术的发展，剖腹产术逐渐被医生们所采纳，并不断推广。

　　国内外剖宫产的现状

　　据Richard报道，美国的剖宫产率在20世纪70年代初为5.5%，到1978年为15.2%，而到1988年升到25。0%，是当初的5倍，发展的速度也是极快的。但是从80年代起，美国及其它发达国家开始关注这种趋势，使剖宫产率逐步下降，到80年代中期达到一个比较稳定的水平。Francix在1994年对挪威、英国、瑞典、美国1980—1990年剖宫产率的变化作了比较，见表1。南美国家，如巴西，在1986年全国的剖宫产率已达到36.4%，一些地区超过了50%。

　　我国据1989年全国剖宫产学术研讨会资料报道，50年代剖宫产率仅为1%一2%，到1988年上升到22%。北京妇产医院1960～1994年35年间资料分析，60年代剖宫产率<5%，70年代末到80年代为20%，90年代上升到40%。上海市1980年剖宫产率为9.95%，1997年上升到45.51%。浙江大学附属妇产科医院剖宫产率1980—1984年为18.60%，1995年上升到48.24%。国内大部分城市医院剖宫产率为40%左右，但少数已超过60%。更为令人忧虑的是在城市医院设法控制剖宫产率的同时，区、县医院，甚至乡镇卫生院正在热衷于开展剖宫产术，剖宫产率甚至高达80%以上。

　　国外剖宫产率上升的迅速阶段在70年代，到80年代已趋于稳定，而90年代则逐步下降，这种上升的趋势持续了大约20年。美国妇产科学会提出的目标是到2000年剖宫产率要降到15%以下，其中初次剖宫产率要<12%，再次剖宫产率<3%。挪威、英国及瑞典1990年的剖宫产率已在15%以下，日本仅为7%～8%。我国剖宫产率迅速上升在80年代中期与90年代，目前尚未达到稳定水平，并且继续上升。目前，据调查，剖宫产率已经到75%，甚至更高。

　　国内外学者关于剖宫产现状的分析

　　1 对剖宫产比率的判定

　　2002年6月7日在广州举行的2002年国际围产及助产学术会议上，世界卫生组织认为，剖宫产的增多并不是一件好事，它并不会给母婴带来更多的安全。而且随着剖宫产率的增加，孕产妇和婴儿死亡率也在提高。因此，世界卫生组织确定，剖宫产率在小医院应在10%左右，大医院为15%左右。然而目前，大多数国家已远远超过这一比例。

　　2 对剖宫产高比率原因的分析

　　2.1 医学科学本身的发展

　　近年来，剖宫产手术技术明显提高，输血、抗生素及麻醉等都有长足进步，从而提高了手术的安全性。某些妊娠并发症及合并症，如重度妊高征及妊娠合并心脏病等，已不再是剖宫产的禁区，成为剖宫产的合理因素，因此，许多难度较大的助产技术已经被较安全的剖宫产所代替。

　　2.2 剖宫产指征的人为扩大

　　由于围产期保健更新了观念，产妇与胎儿位于同等重要的地位，臀位、羊水过少、胎窘、巨大儿成为剖宫产的主要指征。臀位几乎是常规剖宫产，因臀位阴道分娩胎儿损伤和围产期病死率较高，剖宫产分娩的胎儿较自然分娩的胎儿预后要好。因此，有条件试产的也未予试产，而直接采用了剖宫产。对于正常骨盆，估计体重3000克以下臀位的胎儿，在产力良好的条件下，可经阴道分娩。B超的问世使羊水过少的产前诊断大为提高，在排除胎儿畸形所致羊水指数低值时，当孕足月估计胎儿短时间内不能结束分娩，则选用剖宫产。Biggs.JSG认为，以胎儿宫内窘迫为剖宫产指征大约有半数是合理的。因此，一些胎心率或胎动异常并非都是胎窘。对于胎窘的诊断应根据多项指标综合分析。

　　在头盆因素中，一些相对性头盆不称有很多是指征不足，有的尚未临产仅根据胎头高浮、跨耻征阳性、胎膜早破后胎头不入盆等就确定了头盆不称的诊断，有的已临产，发现潜伏期延长，活跃期阻滞或延缓，不做积极处理，就以此作为头盆不称的诊断依据而做了剖宫产，出现操之过急、试产时间不足，产程观察不严密、转化治疗不利等偏向。如果产程中能适时行人工破膜、药物封闭治疗宫颈水肿、静滴催产素保持良好的宫缩、静注安定等加速产程进展、手法旋转胎头适时纠正胎头位置异常等处理后，使原有的头位难产倾向的胎儿从阴道娩出。由于我国特别是城市生活水平的提高，产妇在孕期营养充裕甚至过盛，胎儿过大也成为剖宫产的常见指征。

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