国内外剖宫产的历史与现状探究
文章导读: |
世界剖宫产的历史回顾
剖宫产原名剖腹产,是医学发展史上最古老的外科手术。早在公元前700余年,罗马帝国即颁布了关于剖腹产的法令:规定凡孕产妇在妊娠后期死亡或行将死亡时,医师必须将胎儿从母亲的腹中取出。这一法令维持了两千余年。但在当时,仅限于对已死亡或行将死亡的孕产妇实施,孕产妇死后,胎儿在子宫内仅仅只能存活5—20分钟,因此即使将胎儿取出,也都是非死即残,存活率几乎等于零。
到公元15世纪,开始对难产的孕妇施行剖腹产术,并取得了初步成功。但是,由于当时手术技能尚未成熟,既没有麻醉,又不懂得如何消毒,而医生在取出胎儿后也不知如何缝合子宫切口,而是任其自然收缩止血。所以几乎所有的产妇,在施行手术后的一周内,相继因出血或感染而身亡。随着医学技术特别是消毒技术、切口技术和缝合技术的发展,剖腹产术逐渐被医生们所采纳,并不断推广。
国内外剖宫产的现状
据Richard报道,美国的剖宫产率在20世纪70年代初为5.5%,到1978年为15.2%,而到1988年升到25。0%,是当初的5倍,发展的速度也是极快的。但是从80年代起,美国及其它发达国家开始关注这种趋势,使剖宫产率逐步下降,到80年代中期达到一个比较稳定的水平。Francix在1994年对挪威、英国、瑞典、美国1980—1990年剖宫产率的变化作了比较,见表1。南美国家,如巴西,在1986年全国的剖宫产率已达到36.4%,一些地区超过了50%。
我国据1989年全国剖宫产学术研讨会资料报道,50年代剖宫产率仅为1%一2%,到1988年上升到22%。北京妇产医院1960~1994年35年间资料分析,60年代剖宫产率<5%,70年代末到80年代为20%,90年代上升到40%。上海市1980年剖宫产率为9.95%,1997年上升到45.51%。浙江大学附属妇产科医院剖宫产率1980—1984年为18.60%,1995年上升到48.24%。国内大部分城市医院剖宫产率为40%左右,但少数已超过60%。更为令人忧虑的是在城市医院设法控制剖宫产率的同时,区、县医院,甚至乡镇卫生院正在热衷于开展剖宫产术,剖宫产率甚至高达80%以上。
国外剖宫产率上升的迅速阶段在70年代,到80年代已趋于稳定,而90年代则逐步下降,这种上升的趋势持续了大约20年。美国妇产科学会提出的目标是到2000年剖宫产率要降到15%以下,其中初次剖宫产率要<12%,再次剖宫产率<3%。挪威、英国及瑞典1990年的剖宫产率已在15%以下,日本仅为7%~8%。我国剖宫产率迅速上升在80年代中期与90年代,目前尚未达到稳定水平,并且继续上升。目前,据调查,剖宫产率已经到75%,甚至更高。
国内外学者关于剖宫产现状的分析
1 对剖宫产比率的判定
2002年6月7日在广州举行的2002年国际围产及助产学术会议上,世界卫生组织认为,剖宫产的增多并不是一件好事,它并不会给母婴带来更多的安全。而且随着剖宫产率的增加,孕产妇和婴儿死亡率也在提高。因此,世界卫生组织确定,剖宫产率在小医院应在10%左右,大医院为15%左右。然而目前,大多数国家已远远超过这一比例。
2 对剖宫产高比率原因的分析
2.1 医学科学本身的发展
近年来,剖宫产手术技术明显提高,输血、抗生素及麻醉等都有长足进步,从而提高了手术的安全性。某些妊娠并发症及合并症,如重度妊高征及妊娠合并心脏病等,已不再是剖宫产的禁区,成为剖宫产的合理因素,因此,许多难度较大的助产技术已经被较安全的剖宫产所代替。
2.2 剖宫产指征的人为扩大
由于围产期保健更新了观念,产妇与胎儿位于同等重要的地位,臀位、羊水过少、胎窘、巨大儿成为剖宫产的主要指征。臀位几乎是常规剖宫产,因臀位阴道分娩胎儿损伤和围产期病死率较高,剖宫产分娩的胎儿较自然分娩的胎儿预后要好。因此,有条件试产的也未予试产,而直接采用了剖宫产。对于正常骨盆,估计体重3000克以下臀位的胎儿,在产力良好的条件下,可经阴道分娩。B超的问世使羊水过少的产前诊断大为提高,在排除胎儿畸形所致羊水指数低值时,当孕足月估计胎儿短时间内不能结束分娩,则选用剖宫产。Biggs.JSG认为,以胎儿宫内窘迫为剖宫产指征大约有半数是合理的。因此,一些胎心率或胎动异常并非都是胎窘。对于胎窘的诊断应根据多项指标综合分析。
在头盆因素中,一些相对性头盆不称有很多是指征不足,有的尚未临产仅根据胎头高浮、跨耻征阳性、胎膜早破后胎头不入盆等就确定了头盆不称的诊断,有的已临产,发现潜伏期延长,活跃期阻滞或延缓,不做积极处理,就以此作为头盆不称的诊断依据而做了剖宫产,出现操之过急、试产时间不足,产程观察不严密、转化治疗不利等偏向。如果产程中能适时行人工破膜、药物封闭治疗宫颈水肿、静滴催产素保持良好的宫缩、静注安定等加速产程进展、手法旋转胎头适时纠正胎头位置异常等处理后,使原有的头位难产倾向的胎儿从阴道娩出。由于我国特别是城市生活水平的提高,产妇在孕期营养充裕甚至过盛,胎儿过大也成为剖宫产的常见指征。