胚胎发育潜能低下患者的冻融策略选择
文章导读:回顾性分析2015年1月至10月于我院生殖医学中心治疗的57例常规体外受精(IVF)周期或卵胞浆内单精子注射(ICSI)周期中胚胎发育潜能低下患者的冻融周期临床资料。根据移植胚胎的时期分为分裂胚移植组(n=35)及囊胚移植组(n=22),比较两组的临床妊娠率、种植率及早期流产率。结果:冻融周期中,Day3分裂胚移植组与Day5囊胚移植组相比,临床妊娠率 (65.71% vs. 63.63%) 和种植率 (50.00% vs. 52.27%) 相近;早期流产率虽无统计学差异,但分裂胚移植组的早期流产率有明显高于囊胚移植组的趋势 (8.7% vs. 0) 。 |
胚胎冻融技术作为辅助生殖领域中的一项常规技术,方法成熟,结果稳定,是临床治疗中常规的保存生育力方法,既可减少IVF患者反复接受激素刺激的超排卵治疗,又能够有效的解决剩余胚胎的去向问题,目前该技术已经成为唯一被北美生殖医学委员会认可的临床可开展的生育力保存方法。然而,由于患者条件不同,胚胎质量差异,胚胎冻融时期不同等众多因素决定了对患者进行胚胎冻融策略个体化选择的必要性。在新鲜周期中,会选择发育潜能最佳的胚胎进行移植,将其余优质胚胎行分裂胚冷冻或继续培养后囊胚冷冻,而胚胎质量是影响冻融周期临床结局的重要因素。目前,国内大多数中心的冻融周期患者多选择分裂期胚胎移植。虽然囊胚培养会减少可利用胚胎的数量,但可以优选出发育潜能更好的胚胎,因此,两种冷冻时期各有利弊。目前,本中心的冷冻策略为,当Day3有足够数量的优质分裂胚时,考虑继续培养后行冻融周期囊胚移植,以改善其妊娠结局。但对于胚胎发育潜能较低的患者,即Day3有数个优质分裂胚,而优质囊胚形成率极低的患者,冻融周期究竟选择什么时期的胚胎移植最佳,目前鲜有报道。因此,本文以胚胎发育潜能低下的患者为对象,对冻融周期中不同时期胚胎移植后的妊娠结局进行探讨,为临床改善冻融周期的妊娠结局提供新思路,也为患者提供个体化诊疗。
1 材料与方法
1.1 研究对象
对2015年1月至10月于南京大学医学院附属鼓楼医院生殖医学科治疗的常规体外受精(IVF)或卵胞浆内单精子注射(ICSI)周期的57例胚胎发育潜能低下患者冻融周期临床资料进行回顾性分析。患者纳入标准:(1)周期数≤2;(2)女方年龄≤40岁;(3)同一新鲜周期中即有Day3分裂胚冷冻又有囊胚冷冻者。排除标准:供卵、种植前遗传学诊断/筛查(PGD/PGS)等。其中发育潜能低下的判定标准为:(1)Day3优质分裂胚5~6枚,继续培养后形成1枚可冷冻囊胚;或Day3优质分裂胚≥7枚,继续培养后形成可冷冻囊胚数目≤2枚。冻融周期中根据患者意愿选择Day3分裂胚或Day5囊胚进行移植,并签订知情同意书。根据复苏周期中移植胚胎的时期进行分组:分裂胚移植组(n=35),囊胚移植组(n=22)。
1.2 胚胎评估
根据伊斯坦布尔共识(Alpha Scientists in Reproductive Medicine and ESHRE Special Interest Group of Embryology, 2011)进行胚胎质量评估。优质分裂胚评判标准为:2PN来源的胚胎,发育至第2d为4~6细胞,第3d为7~12细胞,碎片≤15%或轻度均一。满足此标准的分裂胚均可冷冻。囊胚质量根据Gardner评分系统进行分级评估,可冷冻囊胚标准为:内细胞团和滋养层达B级及以上的囊胚,或囊胚内细胞团C级,滋养层B级及以上;或滋养层C级,内细胞团B级及以上的囊胚。
1.3 玻璃化冷冻与复苏
玻璃化冷冻液与解冻液的具体配置流程参照本实验室已建立方法。胚胎在室温下置于冷冻基础液中平衡2min,再转移至冷冻液Ⅰ中约10min,最后移入冷冻液Ⅱ,于60s内将胚胎置于冷冻载杆上,迅速投入液氮保存。复苏时,在37℃下将载杆薄膜片迅速放入解冻液Ⅰ,静置1min后,于室温下将胚胎依次转移至解冻液Ⅱ、解冻液Ⅲ、解冻液Ⅳ(浓度梯度递减),分别停留3min、5min及5min。最后,将胚胎移入预温平衡好的囊胚培养液G2 (Vitrolife, sweden),于 37℃/6% CO2 的传统培养箱内培养2h后移植。移植胚胎均为无卵裂球溶解的存活完整的胚胎。
1.4 胚胎移植及妊娠判断
在FET周期中,于Day3或Day5移植2枚胚胎。移植后测定血或尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)水平(分裂胚移植后14d,囊胚移植后12d),若结果为阳性则于停经28d进行B超检查,如见孕囊及原始心管搏动则定义为临床妊娠。
1.5 统计学分析
本研究数据以率(%)或均数±标准差(Means±SD)表示,通过SPSS 19.0软件(SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA)对数据进行统计学分析。各组间率的比较采用χ2检验,P<0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 患者一般资料
冻融前的新鲜周期中,胚胎发育潜能低下的患者与发育潜能正常的患者在周期数、患者年龄、体质量指数(BMI)、基础卵泡刺激素(Basal FSH)、促黄体生成素(LH)用量、平均获卵数、平均正常受精数及平均卵裂数均无统计学差异。
在胚胎发育潜能低下患者中,Day3分裂胚移植与Day5囊胚移植两组的患者在周期数、患者年龄、BMI、周期方案所占比例及内膜厚度方面均无统计学差异。
2.2 Day3分裂胚移植与Day5囊胚移植妊娠结局的比较
结果显示,Day3分裂胚移植组与Day5囊胚移植组相比,临床妊娠率(65.71% vs. 63.63%)和种植率(50.00% vs. 52.27%)相近,早期流产率有高于囊胚移植组的趋势,但并无统计学差异(8.7% vs. 0)。
3 讨论
随着辅助生殖技术的发展,胚胎冻融技术已经成为体外受精-胚胎移植(IVF-ET)的常规技术之一。胚胎在分裂期和囊胚期均可进行冷冻,并具有相似的复苏率。如患者在复苏周期中同时有分裂胚和囊胚冷冻,应如何选择,其着床潜能有无差别?本研究结果显示,对于胚胎发育潜能较低(第3d可利用胚胎数目较多,继续培养后,囊胚形成率极低)的患者,同时有分裂胚和囊胚冷冻时,Day3分裂胚与Day5囊胚移植的临床妊娠率和种植率相近,但分裂胚的早期流产率有高于囊胚的趋势。因此,针对此类患者建议复苏周期优选囊胚移植,以降低早期流产风险。胚胎评估是IVF实验室日常工作中一项核心、关键的流程,为保证妊娠结局,胚胎选择是关键。目前尚缺乏可靠的能预测早期胚胎发育潜能的方法,静态的形态学评分对早期胚胎发育和着床的预测作用十分有限。本中心已有研究显示,非二倍性卵裂的胚胎从静态学角度观察,与正常卵裂的胚胎具有相似的形态,但此类胚胎的优质囊胚形成率极低(2.40%),可能与其有较高的染色体异常有关。Wirka等也证明,形态学评分较高的优质分裂胚,因卵裂模式的异常而造成发育及种植潜能较低的可能。最简单而可靠的方法就是将分裂胚继续培养至囊胚,通过进一步的胚胎筛选以挑选出发育潜能相对较高的胚胎进行移植。如何降低患者的流产率是近年来的热点话题。早期流产是指孕12周前的自然流产,是妊娠最常见的并发症之一,发生率约占所有临床妊娠的10%~20%。本研究结果提示,虽然对冻融周期中胚胎发育潜能低下患者进行不同时期的胚胎移植,发现种植结局相似,但囊胚的早期流产率有明显降低趋势,其原因可能是体外继续培养过程中淘汰了一些可以种植但是发育潜能不佳的胚胎,或者通过增加体外培养的时间淘汰一些染色体异常的胚胎。研究表明,Day3的“优质胚胎”有60%可能为非整倍体,而发育至囊胚期时,非整倍体率可降至约30%,所以囊胚的早期流产率降低可能与非整倍体降低有关。同时,如能在确保患者妊娠率的前提下,行囊胚培养后冻融移植,则能减少可利用胚胎的冷冻数目,降低冷冻费用;同时也为单囊胚移植、避免多胎妊娠提供了可能。此外,随着国内外对囊胚冷冻方法的不断改良,包括玻璃化冷冻、人工皱缩等技术的采用,复苏率有了明显的改善,加上囊胚固有的高种植率,使得冻融周期的囊胚移植有了保障。由于发育潜能低下的患者属于特殊人群,样本量有限,因此本研究结果需扩大样本后进一步探讨。
综上所述,冻融胚胎移植已成为辅助生殖技术的重要组成部分,但患者因素、胚胎质量、冷冻时期及冷冻损伤等因素都会影响冻融周期的妊娠结局。因此,需综合考虑,权衡利弊,选择最适合患者的冻融策略,给予患者合理化建议,既有效提高胚胎的可利用率,改善妊娠结局,又能减轻患者的经济压力,为患者提供个体化诊疗。
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