对《中药新药治疗遗精的临床研究指导原则》的商讨
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卫生部《中药新药治疗男性不育的临床研究指导原则》(以下简称《原则》)已颁发5年之久,我们在学习和申报新药实际执行的过程中,遇到了一些学术性的问题,兹提出商讨于后,以就正于同道。
一、关于病例的诊断标准
1.不育症诊断的婚后时间的确定。有关不育的时间标准,长期以来,有定为一年的,有定为二年的,也有定为三年的。根据有关调查表明,男女性生活正常,不采取任何避孕措施,一般在婚后(同居)12个月,有80%左右女方可以怀孕,第24个月10%可以受孕。因此,国际妇科联合会将不育症的时间定为二年,本人在撰写《中国大百科全书·中国传统医学·男性不育》词条时,其时间亦定为“男女婚后同居两年以上,没有采取避孕措施,由于男方原因造成女方不孕。”《原则》将不育时间定为婚后“一年以上”,这一时间符合WHO《不育夫妇标准检查与诊断手册》(以下简称《诊断手册》)“至少12个月”的规定。只有下限,没有上限,基本上包括了前述的各个时间界限,故今后应统一到《原则》规定的要求上来。但建议今后在表述上宜更加严谨,以有效的性生活时间为准,描述不育的时间宜用月 数,而不用年表示。
2.男性不育的轻重分级问题
对男性不育的轻重分级的检验,《原则》只涉及“精子浓度”与“精子活动力”分级两个方面。就精子浓度而言,WHO((诊断手册》精液标准的精子浓度低于20×106/ml为少精症;而《原则》以A级精子浓度≥40×106/ml,<40×106/ml≥20×106/ml为B级精子(属轻度的不育症指标之一),低于40×106/ml即为少精子症。《原则》与《诊断手册》之间的差异应予统一。精子活动分级问题。《原则》中男性不育的轻重程度按精子活动力分级,即重度(Oo不活动,无向前运动),中度(I o活动不良,运动微弱),轻度(Ⅱo活动一般,有中等的向前运动)。但因轻、中、重度未能按%显示其比例,临床难以依此诊断与掌握运用。按照《诊断手册》,即A级快速向前直线运动的精子少于25%即属于弱精子症,或A+B级,精子即快速直线运动+慢性直线运动的精子之和<50%,也属弱精子症,《原则》应明确按此作为诊断标准。我们课题组在临床验证方案中作了以下分级:
3.精液分析是一个综合指标,其中一项出现异常,即可导致不育症,因而不能忽略对精浆的诊断。精浆诊断主要包括精液量、粘稠度与pH值几个方面。
(1)精液量问题。国内有关精液量标准一般为2.0ml~6.0ml,少于1.5ml,大于8ml则视为异常。精·中国中医药报社,北京100027液量少,精子总量必少,精液量过多,往往精子被稀释精子使密度降低,《原则》对此从入选标准到疗效性观察均未提及,临床上确有精液量<2.0ml的患者,WHO((诊断手册》对精液量<2.0ml而精子数低于正常标准的诊断为少精子症,并有“无精液”的诊断名词 记号(精液0.0m1)。《原则》对此应有相应规定。
(2)粘稠度。精液的粘稠度,是反映精浆物理性状的客观指标之一。其粘稠度有偏高、中等、偏低之分,偏高、偏低都可影响生育。《诊断手册》提示精浆外观和粘稠度都应正常,反之外观或粘稠度异常,则属精子有凝集现象或精浆异常。
(3)pH值。精液的pH值大小,对精子的活动力、成活率以及正常的代谢均有很大影响,对不育症来说,检测精液pH值是不可忽视的。pH值一般为7.2~7.8之间,如果<7.2或>7.8均为异常,使精子活力下降。《原则》中在疗效性观察中有检测要求,但诊断标准却未明确,亦未提示正常值。
以上问题《原则》似应完善。有关生殖诊断与疗效判定标准,全世界才有十年时间。1978年世界卫生组织人类生殖研究发展和研究培训特别规划在建立不育诊断与治疗专题组时采用标准程序方法,其目的是达到一组有标准定义的诊断。在1980~1986年间,已在25个国家33个中心试用,经过再简化和试用,样本达9000对不育夫妇,故《原则》制定不育诊断标准应尽量与WHO接轨。