阴茎勃起功能障碍药物治疗(一)
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勃起功能障碍(Erectile dysfunction简称ED)是指不能获得和维持满意性生活的阴茎勃起。这个名词较之阳痿(Impotence)更准确地反映了其性功能障碍的实质。各种生理和心理因素影响着正常的勃起功能,包括激素、神经、血管和大脑皮质等。其中一种或几种因素的异常即可导致勃起功能障碍。勃起功能障碍可简明的分为:
器质性:血管、神经、激素、海绵体异常等。心理性:由中枢抑制引起,无生理疾患。
混合性:有以上器质性和心理性因素共同作用。大多数勃起功能障碍属混合性,约78%的勃起功能障碍患者同时受生理和心理因素影响。但要清醒地认识到以上病因学分类的局限性,因为存在器质性病变并不排除心理因素引起勃起功能障碍的影响,同样,无法检查出器质性病变并不能确定其仅属心理性。 近来,勃起功能障碍的治疗取得了一系列突破性进展,有了全新的概念。
由于勃起功能障碍涉及隐私,在我国对此进行流行病学调查的难度较大。最详细准确的资料来自美国,NIH报告美国约三千万男子患有勃起功能障碍心’,一组1709人的调查显示,约35%的人患有不同程度的勃起功能障碍。其中9.6%为偶发,8.9%为经常性,18.6%为完全性。年龄是最重要的相关因素,不同年龄组的发病率明显不同。
英国及法国等也有类似统计“巧’,估计全世界约有一亿以上男子患有不同程度的勃起功能障碍,这对泌尿外科和男科医师是一个巨大挑战。
历史上对勃起功能障碍的病因学有不同的认识。史前阶段并未认识到这类问题;在十五世纪认为是魔鬼附体;十八世纪认为是手淫所致;本世纪初叶认为完 全是心理疾病;七十年代以后才逐渐认识到其器质性基础。
引起器质性勃起功能障碍最主要的危险因素包括慢性疾病、手术、外伤、药物及不良生活习惯等。在慢性疾病中,心血管疾病和糖尿病影响最大伯’。在高血压患者中,约52%可发生勃起功能障碍,缺血性心脏病勃起功能障碍发病率为61.4%,动脉粥样硬化和糖尿病的血管损害可损及阴茎血流,在50岁以上年龄组,约40%的勃起功能障碍由动脉粥样硬化引起,28—59%的勃起功能障碍与糖尿病有关。其它与勃起功能障碍有关的疾病。
勃起功能障碍也是外伤、放射损伤和盆腔手术的常见并发症。酗酒吸烟也会影响勃起功能。同时也不能低估药物引起的勃起功能障碍,常见的这类药物有抗高血压药H:受体阻滞剂、激素、镇静剂等。
人们曾试图采用多种方法来治愈勃起功能障碍,如心理治疗、真空抽吸、阴茎假体植入、阴茎海绵体内药物注射、经尿道MUSE(前列地尔)治疗等。它们分别有不同适应症,也取得相当的疗效。在实践中人们认识到,理想的治疗勃起功能障碍的方法应该具有以下特点:1.使用简单;2.非侵袭性;3.无痛苦;4.疗效高;5.副作用小。近年刚刚应用于临床的药物昔多芬(Sildenafil,商品名Viagral‘M注:港台地区译名为“伟哥”)由于其用法简单,只需口服,无侵袭性,保密性强, 并且对各类勃起功能障碍都有效,正以前所未有的速度为患者所接受,成为勃起功能障碍治疗史上的一大变革。
为确定昔多芬的疗效,进行了大量的临床试验,结果表明昔多芬针对器质性、心理性和混合性勃起功能障碍都有很好疗效,患者可获得有效勃起,提高性交满意程度。总有效率为70~90%。同时进行的安慰剂组有效率为10一30%。常用剂量为25mg、50mg和100mg。100mg疗效最大,但增加到200mg后疗效并无增加。昔多芬作用开始最短时间为25分钟,通常在60分钟内起作用,用药后4—5小时内可在性刺激后产生勃起。对心理性勃起功能障碍,其有效率为80~90%;对糖尿病所引起的勃起功能障碍有效率为57%;对根治性前列腺切除术后并发的勃起功能障碍有效率为40%;对脊柱损伤后造成的勃起功能障碍,由于损伤程度不同,其有效率为40一80%。无效的原因可能是存在严重的神经损伤,严重的血管阻塞和精神过度紧张等。大多数病人需持续治疗,一组最短观察时间为一年的研究证明昔多芬的长期疗效亦十分可靠,约90%的患者愿意长期服用。昔多芬的作用机理也较清楚。我们知道,海绵体平滑肌松弛是阴茎勃起所必需的,近年来研究表明,引起阴茎海绵体平滑肌松弛的信号分子既不是肾上腺素,也不是乙酰胆碱,而是一氧化氮(NO)。NO由L一精氨酸合成而来,在性刺激后由神经元和血管内皮细胞释放,经扩散作用进入海绵体平滑肌细胞。进入海绵体平滑肌细胞后激活鸟苷酸环化酶,产生第二信使cGMPn,使阴茎勃起。cGMP可被磷酸二脂酶(PDEs)降解成GMP而失去生物学活性。目前共发现7种磷酸二脂酶亚型(PDEl—7)。其中在阴茎海绵体内起主要作用的是PDE5。昔多芬本身并无直接扩张血管的作用,而是PDE5的特异性抑制剂,在性刺激使NO/cGMP传导通路激活后,抑制PDE5的活性,使cGMP的降解减少,细胞内cGMP水平升高,从而获得和维持勃起。研究证明昔多芬抑制PDE5的特异性较其它磷酸二脂酶高10一10,000倍。这是它特异性高,副作用小的根本原因。
昔多芬的副作用包括一过性视觉紊乱、头痛、皮疹、鼻塞等。临床试验阶段未见阴茎异常勃起,大量使用后偶见报道,但很容易治好。由于副作用而无法坚持治疗的约占2.6%,安慰剂组也占2.3%,无显著差异。通过对昔多芬与其它药物的相互作用的研究发现,该药与绝大多数常用药物未见相互作用,只发现该药使万方数据西咪替叮及红霉素的血药浓度增加,同时能与硝酸盐 类药物相互作用引起严重的低血压。目前,最令人恐慌的是美国至少已有69人由于服用昔多芬而导致死亡,提出了该药使用的风险性问题。但也应认识到,性生活本身是一种非常剧烈的活动,在此过程中老年人常常出现心脑血管意外而死亡,平均约有0.01%的老年人因此而发生意外,据保守统计接受昔多芬的人数已有300万以上,发生意外而死亡的人数应在300人左右,因此,有人甚至认为昔多芬可使心、脑血管意外发生减少。
昔多芬大量使用后的临床经验表明其安全性和效果与临床试验阶段所得到的结论是基本一致的。自进入临床后,昔多芬已经在40个国家获得批准,我国也即将完成临床试验。重要的是,在使用昔多芬之前,必须充分考虑病人的心血管功能,进行全面身体检查。因为性活动是导致心律加快、加重心脏负担的一种体力活动,所以昔多芬必须是处方药,要在医师指导下应用,不能在市场上随意发售。
《中国性科学》提供