妇女健康运动与分娩的去医学化
文章导读:“医学化论题”(medicalization thesis)自20世纪60年代提出以来,已成为西方医学文化批判理论中最为重要的思想资源之一。伴随着70年代妇女健康运动的兴起,女性的生命周期如怀孕、分娩、月经、更年期等成为医学化研究的新焦点。本文梳理了20世纪40年代到90年代美国先后爆发的自然分娩运动、家庭分娩运动和替代分娩运动,作为分娩医学化的逆过程——去医学化的尝试,在考察这些运动的发生源起、基本主张和社会响应的基础上,比较它们之间的联系和冲突,认为分娩的去医学化努力最终未能实现的原因在于:概念层面上,将分娩重新定义为一个正常的生理过程,无法与主流医学界将分娩定义为疾病相抗衡;建制层面上,没有或仅有极小的建制化贡献,无法摆脱对医疗系统的依赖;医患互动层面上,只有少数中产阶级女性接受了分娩的新定义并付诸实践,大部分女性依然希望在分娩的医学化中获得福利。 |
1 引言
20世纪60年代,医学社会学家发现越来越多的生活经验和生命过程被定义为医学问题并给予治疗,他们把这类实践贴上“医学化”(medicalization)的标签以研究与之相关的问题。20世纪70年代,妇女健康运动(Women’s Health Movement)兴起, 女性主义研究者迅速关注到医学化中的性属差异,如罗斯曼(Rissman CK)指出:“女性比男性更容易被医学化,也更容易接受医学治疗,这是由生理、政治、社会等一系列复杂的原因所造成的”。女性生命过程的医学化研究异军突起,其中以分娩医学化研究最为成熟,人们不仅探讨分娩如何被成功地医学化了,也关注到20世纪40年代到90年代美国先后爆发的三场反抗住院分娩的社会运动,即自然分娩运动(Natural Childbirth Movement, 20世纪40~60年代)、家庭分娩运动(Home Birth Movement, 20世纪60~80年代)和替代分娩运动(Alternative Childbirth Movement, 20世纪70~90年代)。按照该领域的主要研究者康纳德(Conrad P)所言,“医学化是一个双向的过程……当一个问题不再用医学术语定义,医学处置也不再被认为是合适的解决方案时,去医学化(demedicalization)便发生了”。分娩领域的这三场运动尽管具体主张不同,其核心理念均认为分娩是一个正常的生理过程,要求减少或彻底取消医学干预,鉴于它们最终都以失败告终,应该被恰当地定位为“去医学化尝试”。本文在考察这些运动的发生源起、基本主张和社会响应的基础上,旨在比较它们之间的联系和冲突,探讨分娩未能实现去医学化的社会文化根源。20世纪以来,随着现代医学的迅速进展,产科开始建制化,产科医生通过把分娩定义为疾病和风险事件,使得干预技术的使用正当化,住院分娩率随之提高,到20世纪30年代,美国的住院分娩率已达到60%~75%,然而,住院分娩率的提高却未能带来母婴死亡率的下降。1933年,纽约医学会(New York Academy of Medicine)调查了1930至1932年间2041例产妇的死亡原因,结果显示其中有三分之二是由于医生的粗心大意和缺乏判断力。同年,白宫儿童健康保护会议(White House Conference on Child Health and Protection)发表了一份报告,讨论了住院分娩率提高母婴死亡率却未下降的原因,建议制定更为严格的医院管理制度和医师培训标准。报告发布后,美国劳工部儿童署(United States Department of Labor Children’s Bureau)敦促加强医师培训和标准化产科实践,以促进母婴健康。作为回应,医院开始常规使用催产药物、会阴侧切、产钳和剖宫产等干预措施预防分娩中不良后果的发生,至1936年,母婴死亡率有所下降。但干预技术的使用也导致分娩的去人性化:住院分娩通常要求女性独自面对分娩,其间不允许家人陪伴;对女性进行灌肠、剃毛、麻醉等处置,要求分娩时保持截石位截石位,分娩中常见的术式。特点是病人仰卧,双腿放置于腿架上,将臀部移到床边,能最大限度的暴露会阴。;分娩后,立即将婴儿与母亲隔离开,放入护理室观察。这些去人性化遭遇让女性开始反思,分娩为何不再是愉悦地迎接新生命的过程,萌发了追求更好的分娩体验的意识。
2 自然分娩运动
自然分娩运动兴起于20世纪40年代,主张分娩是一个正常的生理过程,疼痛是分娩体验中的重要组成部分,应尽量避免对产妇进行麻醉和止痛,让她们以“自然的”方式完成这一“英雄主义”行为。1943年,英国产科医生迪克·瑞德(Dick-Read G)在美国出版了《不畏分娩》(Childbirth without fear)一书,认为分娩中的疼痛原本没有达到需要干预的地步,是女性的恐惧激活了神经系统导致子宫收缩失调,进而引起了更多的疼痛,并最终陷入恶性循环,因此,相较于技术干预,分娩教育才是至关重要的,在充分了解和适当训练的情况下,女性完全可以不借助任何干预措施“自然地”分娩。迪克·瑞德的分娩理念迎合了女性对于技术干预的担忧,引起了广泛的讨论。1947年,美国产科中心协会(Maternity Center Association)邀请迪克·瑞德在年会上发言并进行全国巡讲,部分妇女受此影响要求在医院中体验自然分娩,但当时的产科医生和护士尚不能提供此类分娩教育,鉴于此,耶鲁大学开始对医生和护士进行自然分娩教育培训。1951年,法国产科医生拉玛泽(Lamaze F)随医学代表团访问苏联,他对苏联的心理助产法(psychoprophylaxis)产生了极大的兴趣,随后推出拉玛泽分娩法(Lamaze Method)。拉玛泽也认为分娩时保持清醒有利于母婴之间建立亲密感,强调对产妇及其丈夫进行分娩教育,一方面通过身体放松和呼吸训练缓解疼痛,另一方面由产妇的丈夫或经过专门培训的护士为其提供情感支持。1958年,美国发行量最大的女性杂志《妇女家庭杂志》(Ladies’ Home Journal)上刊登了一封名为“产房中的酷刑”(Cruelty in Maternity Wards)的护士来信,信中描述了她所亲历的女性在分娩中的非人性化对待。信件引起的反响出人意料,大量讲述分娩故事的来信涌入杂志社,控诉住院分娩中遭遇的情感忽略。1959年,卡梅尔(Karmel M)的畅销书《向拉玛泽医生致谢》(Thank you Dr. Lamaze)出版,书中记录了她本人旅居巴黎时在拉玛泽的协助下进行自然分娩的经历,这本书在很短的时间内重印了七次,自然分娩的理念受到美国女性尤其是中上阶层女性的追捧。1960年,分娩教育家卡梅尔·宾(Bing E)连同几位支持自然分娩的产科医生一起创立了美国产科心理预防协会(American Society for Psychoprophylaxis in Obstetrics,现称国际拉玛泽协会),以撰写文章、演讲和参加电视、广播节目等方式宣传自然分娩并培训分娩教育人员。1967年,宾的《实用分娩课程六讲》(Six Practical Lessons for an Easier Childbirth)一书出版,被誉为分娩教育领域的“红宝书”(red manual),直到2000年仍在发行。根据沃兹(Wertz R)和沃兹(Wertz D)的研究,70年代美国的产科医生基本上都接受或至少是口头上赞同自然分娩的理念,在此影响下,麻醉的使用量下降,除了极少数医生贪图省事而坚持使用麻醉,大部分医生愿意让妇女在分娩中保持至少部分的清醒。
3 家庭分娩运动
20世纪60年代,家庭分娩运动开始萌芽,它延续了自然分娩运动的核心理念,即认为分娩不是医学事件而是正常的生理过程,但具体主张上已不满足于限制医院中干预技术的使用,而是倡导女性在业余助产士(lay midwife) lay midwife,或称unlicensed midwife,文中译为业余助产士,指通过培训机构获得技能的助产士,具备基本的卫生知识和接生技巧,但一般没有执照。的帮助下,在家庭中自然分娩。家庭分娩运动的早期倡导者大多是业余助产士,她们通过撰写指导手册,宣传女性有自然分娩的能力,鼓励其在家中分娩。如朗(Lang R)1972年出版的《分娩全书》(Birth Book)和加斯金(Gaskin IM)1975年出版的《精神助产学》(Spiritual Midwifery)均宣扬家庭环境有助于消除产妇的紧张与恐惧,并有助于建立亲密的母婴关系。女性主义者阿姆斯(Arms S)是家庭分娩的激进倡导者,认为女性只有在家中分娩才能重新夺回分娩的控制权。1975年,她的《完美的骗局:重审美国的女性与分娩》(Immaculate Deception: A New Look at Women and Childbirth in America)被《纽约时报》评为年度最佳非虚构类图书,书中认为分娩是一个正常的生理过程,医院将分娩视为疾病并对之加以干预是一场针对女性的骗局;医院既不是分娩的理想之地,也不是安全之地;住院分娩背后的哲学基础是视女性身体为机器的机械观,产科医生使用技术维持女性身体机器的正常运转,确保分娩按照预期向前推进,其间女性的情感体验并不在考虑范围之内。在这些倡导的影响下,美国的家庭分娩比例开始上升。以俄亥冈州为例,20世纪60年代早期,该州的家庭分娩约占所有分娩的0.5%~0.6%;1976年,这一比例为1.99%;1977年,进一步上升到2.34%。根据沙利文(Sullivan D)和比曼(Beeman R)的研究,1978—1981年间,美国亚利桑那州有1243例业余助产士协助下的家庭分娩,占该州所有分娩(191378例)的1%。麦克莱恩(McClain C)的研究也表明,70年代后期,全美家庭分娩比例约占全部分娩的1%。家庭分娩的安全性一直是争论的焦点问题。其支持者如沙利文和比曼,在对亚利桑那州家庭分娩的调查中发现,由业余助产士负责接生的孩子出生时阿氏评分在孩子出生后,根据皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力及运动、反射五项体征进行评分。7分以上者为正常新生儿,评分7分以下的新生儿考虑患有轻度窒息,评分在4分以下考虑患有重度窒息。大部分新生儿的评分多在7 - 10分之间(Apgar score)正常的占97% ;刘易斯(Lewis E)等人的随机对照研究也表明对于低风险案例,家庭分娩和住院分娩一样安全;另有研究指出,在家庭分娩比较盛行的日本、丹麦、瑞士以及荷兰,其母婴死亡率都要低于以住院分娩为主导的美国。而以美国妇产科协会(the American Board of Obstetrics and Gynecology,以下简称ABOG)为代表的反对者则指出,院外分娩对胎儿造成的风险比住院分娩高5倍,家庭分娩中死亡的案例原本都是可以避免的。1967年,ABOG的主席皮尔斯(Pearse W)直接把家庭分娩运动定义为分娩领域的一场危机,是对胎儿的虐待和对母亲的伤害;1973年,美国护士助产士 nurse midwives,译为护士助产士,是指经历过正规助产教育、有执照,一般在医院工作的一类助产士。协会(American College of Nurse Midwives, 简称ACNM)写信给ABOG的执行董事会,报告家庭分娩的流行情况,表达了反对家庭分娩的立场;1975年,ABOG发表了一个关于家庭分娩的声明称:“尽管分娩是一个生理过程,但对每一个母亲和孩子来说都有潜在风险,只有医院可以为分娩提供安全保障,家庭分娩不能确保母婴健康”;1978年,ABOG针对过去一年加利福尼亚州家庭分娩中发生的79例胎儿死亡问题召开新闻发布会,重申家庭分娩不安全,会给母婴带来更大的风险;1982年,ABOG发布了一个政策性声明,公开反对家庭分娩。除了医学团体的公开反对,医疗系统也设置了一系列制度障碍,限制家庭分娩的实施。1978年,美国卫生服务部(Department of Health Services)在亚利桑那州业余助产士资格考试中设置了更为严苛的准入标准,如要求她们旁观过10例分娩,提供在医生监督下完成过15例接生的证明,并要求通过由医生和护士助产士设定的一系列考试,包括口试、笔试和实际操作。另据沙利文和比曼的研究,部分医院的医生拒绝给有家庭分娩计划的妇女提供产前检查,或在检查和治疗时粗暴地对待她们,并威胁当紧急状况出现时不予提供转诊服务;即便转诊,也把发生的任何不良后果归咎于业余助产士或产妇自身,甚至以免除费用的方式鼓励产妇状告自己的业余助产士。 尽管家庭分娩运动的倡导者认为医学团体反对家庭分娩更多的是出于经济利益、职业声望和产科地位的考虑,并不是为母婴安全着想。但宏观政策上的限制和具体实践中的掣肘让业余助产士不得不妥协,对任何有潜在风险的女性都进行转诊。此时的医学话语不仅认为分娩有风险,而且将家庭分娩本身定义为一种风险行为,不听医生劝告而选择家庭分娩的女性必须为她们的行为承担道德责任。在强大的风险话语下,家庭分娩最终以失败告终。
4 替代分娩运动
替代分娩运动兴起于20世纪70年代,其主要理念是分娩是正常的、低风险的、独特的生命体验,女性和亲属有权参与决策以获得她们想要的分娩经验。所谓“替代”是指为女性提供住院分娩以外的更人性化的分娩选择,同时又要避免家庭分娩所带来的风险,因此可以看作是护士助产士推动下的,对家庭分娩运动的改良与修正。替代分娩运动的建制化贡献在于成立了独立分娩中心(free standing birth center),即独立于医院,有急救设备,可以转诊到医院产科,提供新生儿护理,又与家庭类似的一种分娩环境。它们通常设置在医院附近,内部装饰与家庭环境相仿,有急救设备但是隐藏在橱柜里,既方便取用又避免给产妇带来恐慌感。这种既能降低风险又能改善女性分娩体验的分娩方式得到医学界的认可。1978年,ABOG、ACNM、美国儿科学会(American Academy of Pediatrics)、美国妇产科学会护理协会(Nurses Association of the American College of Obstetricians and Gynecologists)以及美国护士学会(American Nurses Association)联合组成母婴保健跨学科任务组(Interprofessional Task Force on Health Care of Women and Children)支持替代分娩运动,认为独立分娩中心是一种理想的替代分娩方式。1979年,ACNM出台了设立独立分娩中心的指南。同年,美国公共卫生协会(American Public Health Association,简称APHA)也表示支持替代分娩项目。20世纪80年代,美国的独立分娩中心数量开始增加,从1975年的3所,增加到1984年的120余所,再到1987年的160余所。由护士助产士在独立分娩中心负责的分娩从1975年的19685例(占所有4144198例分娩的0.4%),上升到1989年的122892例(占所有4040958例分娩的3%)。随着替代分娩运动的影响力增加,更多的女性选择在独立分娩中心分娩,家庭分娩比例相对降低。以美国俄勒冈州的统计数据为例,1976年,家庭分娩占院外分娩的74%,1977年下降到60%;而替代分娩占院外分娩的比例从1976年的26%,上升到1977年的39%。鉴于此,1983年,APHA颁布了独立分娩中心管理制度,声明健康的母亲可以在院外分娩,同时为保障安全强调了以下内容:只有在产前检查显示没有并发症的产妇才可以在独立分娩中心分娩;只能由护士助产士和医生进行接生;独立分娩中心必须有急救设备和药物,如心肺复苏、正压面罩,输液设备、婴儿恒温箱、扩容药物等;在独立分娩中心手术操作只局限于会阴侧切和缝合,不能进行全身麻醉和剖宫产;必须告知顾客独立分娩中心的风险和好处,并签订知情同意书。1983年,由于替代分娩运动的挑战、女性生育率下降以及医疗诉讼增加等原因,医院盈利下降,ACOG改变了对替代分娩运动的支持态度,认为分娩中心16%的转诊率表明住院分娩优于替代分娩,发布指南反对在独立分娩中心分娩,只允许在偏远地区设立独立分娩中心。1988年,ACOG又重申了这一立场,强调医院才是最安全的分娩之地。与此同时,医院将产前教育和独立分娩中心的模式整合到住院分娩中,给女性提供能更好的配合医疗程序的产前教育以及院内产房(in-hospital birth-room)即集待产(labor)、分娩(delivery)和康复(recovery)为一体的院内分娩环境(简称LDR)。。例如,美国田纳西州的纳什维尔浸礼会医院(Baptist Hospital)和费城的宾夕法尼亚医院(Pennsylvania Hospital)分别在1981年和1983年设立了院内产房。到1989年,美国80%的医院都提供院内产房。而独立分娩中心则由于医院不予提供转诊服务、没有保险覆盖、医疗诉讼增加等原因走向衰落,如沃兹对亚利桑那州的研究指出,保险公司提高了护士助产士获得医疗诉讼赔付的保险费率,致使100多所独立分娩中心因无法承担高昂的保费而最终关闭 。康拉德和施耐德(Schneider JW)认为,一项人类经验被医学化可以体现在三个层面上;概念层面、制度层面和医患互动层面。“概念层面上,当小部分精英人士用一个新的医学词汇或医学模型解释这一经验时,医学化便发生了;制度层面上,当医学专家充当这一经验的‘守门人’或‘监管人’,进行有组织的医疗实践时,医学化便发生了;医患互动层面上,当普通医生把病人就这类问题的抱怨定义为医学问题并给予治疗,而患者也接受其医学定义并接受甚至寻求治疗时,医学化便发生了。”
借助医学化的层面理论,我们可以试着探讨这三场前后相继的分娩去医学化尝试失败的原因。在概念层面上,这三场运动都不同程度地将分娩重新定义为一个正常的生理过程,并且认为这是不证自明的真理,因为千百年来,女性一直在家分娩、不止痛、没有技术干预。可这一定义与主流医学关于分娩是一种病理状态的界定相比,说服力薄弱;在建制层面上,自然分娩运动完全依托于医院,家庭分娩排斥医院又不得不依靠它的转诊系统,只有替代分娩运动有独立建制的尝试,但护士助产士终究无法与产科医生的力量相抗衡,再加上其采取的折衷策略本身就是一种妥协,最终导致其被医院所收编;在医患互动层面上,这三场运动的支持者仅限于少数中产阶级女性,大部分女性依然接受分娩是一种需要医学帮助的状态,并且希望从中获得免于疼痛和带薪产假等福利。此外,随着医学中风险话语的引入,分娩作为一项风险事件比病理事件更加具有规训的力量。女性作为自己和胎儿健康的第一责任人,如果拒绝医学帮助,将会承担随之而来的道德审判,即胎儿如有任何不测,女性都难辞其咎。风险话语中的道德审判会让女性自觉地将医学规训内化,并且生育年龄延后、生育数量下降等因素也进一步放大了分娩中的风险话语,致使女性对自己和胎儿的健康状况更加担忧,更加愿意借助技术以策安全。在种种因素的影响下,分娩无论在概念层面、制度层面抑或是医患互动层面都无法真正地实现去医学化。并且,随着产前诊断与治疗技术的新进展,分娩医学化的进程还将在深度和广度上持续推进。
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