CO2激光治疗男男性接触者肛周及肛管内尖锐湿疣疗效分析
文章导读:对140例男男性接触者肛周及肛管内尖锐湿疣进行5点法麻醉下CO2激光治疗,并进行末次治疗后6个月的随访。结果:单纯肛周组83例,第1次治疗后有31例(37.3%)复发,至末次治疗结束后,随访6个月均治愈(100%);单纯肛管组21例,第1次治疗后有13例(61.9%)复发, 6个月后有1例复发,治愈率95.2%;肛周+肛管组36例,第1次治疗后有24例(66.7%)复发, 6个月后有3例复发,治愈率91.7%。创面愈合期为2~6周,所有患者均有暂时性疼痛、肛门狭窄、排便困难,一般在2~3 个月中解除,功能完全恢复。 |
尖锐湿疣是由人类乳头瘤病毒(HPV)感染引起的最常见的性病之一,是以皮肤黏膜疣状增生性病变为主的性传播疾病,在全球范围内广泛流行,近年来我国报告尖锐湿疣发病率也呈逐年上升的趋势。尖锐湿疣虽为良性疾病,但因其传染性高、容易复发等明显降低患者的生活质量。男男性接触者(men who have sex with men, MSM)是一个多样的人群,包括素质性男同性恋、双性恋和异性恋。MSM主要的性行为方式是肛交,他们性伴更换频繁,极易感染肛周及肛管内的尖锐湿疣。目前关于尖锐湿疣治疗方面的研究极为活跃,由于高发病率和高复发率,迄今为止没有找到一种理想的治疗方法。CO2激光是治疗该疾病最常用的方法,相对于目前研究比较热点的光动力疗法及咪喹莫特来讲,其治疗费用低廉,患者易于接受。本文探讨CO2激光治疗MSM肛周及肛管内的尖锐湿疣的疗效,为临床选择MSM尖锐湿疣的治疗方案提供依据。
1 临床资料
1.1 研究对象
研究对象均来自我院2012年6月至2015年6月的性病门诊,最终入选140例MSM,均知情同意本研究,108例是由上海心生MSM小组转介到我院性病门诊,占77.1%,32例自行就诊,占22.8%。其中性工作者28人,占20.0%。年龄17~67(29.52±11.40)岁。职业:工人、职员41例(29.3%),无业或自由职业30例(21.4%),美容美发及酒吧服务人员28例(20.0%),学生21例(15.0%),销售或商人12例(8.6%),传媒娱乐业3例(2.1%),司机3例(2.1%),医务工作者2例(1.4%)。文化程度:初中及初中以下22例(15.7%),高中(含职高、中专)76例(54.3%),大专及大专以上42例(30.3%)。婚姻状况:已婚35例(25.0%),离婚12例(8.6%),未婚93例(66.4%)。其中仅有男男性接触的89例,占63.6%,有双性接触的51人,占36.4%。性伴数不超过2个15例(10.7%),超过2个125例(89.2%),曾有商业性行为56例(40%)。皮疹多为菜花状、乳头状、丘疹状、扁平状赘生物。单独肛周尖锐湿疣83例,占59.3%,单独肛管尖锐湿疣21例,占15.0%,肛周及肛管同时有尖锐湿疣36例,占25.7%。伴发其他性传播疾病的情况:合并梅毒22例(15.7%),其中一期梅毒2例、二期梅毒4例、隐性梅毒16例,合并淋菌性尿道炎2例,淋菌性直肠炎1例,沙眼衣原体直肠炎1例,合并HIV 16例(11.4%)。入选标准:(1)自我报告有男男性接触史;(2)每位患者均做肛镜检查;肛周及肛管内尖锐湿疣具有典型的临床表现或经组织病理学确诊,局部醋酸白试验(+),临床诊断标准依据2007年颁发的《性传播疾病临床诊疗指南》;(3)所有患者均为未经任何治疗的初诊患者。剔除标准:(1)联合其他治疗方法的患者;(2)未完成随访的患者;(3)巨大型尖锐湿疣患者。
1.2 治疗方法
140例MSM患者根据发病部位共分三组,单独肛周组83例,单独肛管组21例及36例肛周+肛管组,治疗时病人取膝胸位,两腿分开与肩平,常规消毒肛门及周围皮肤,肛周皮损:于皮损基底部2%盐酸利多卡因注射局部麻醉;肛管内皮损:取2%利多卡因5mL 加生理盐水5mL,局部充血明显,可视病人的具体情况加1~2 滴盐酸肾上腺素,在肛周选12 点钟、2 点钟、4点半钟、7 点半钟、10 点钟部位进行肛周5点浸润麻醉,每点注射2mL,使肛门括约肌松弛,暴露整个肛门肛管区,个别敏感患者,在肛门6点钟处进行局麻,麻醉满意后,按统一操作标准,采用CO2激光机,根据皮损的部位、大小及深度选择适当输出功率,将CO2激光头对准皮损,一次性对所有皮损逐个进行烧灼汽化,直至皮损完全清除,包括疣体周围2mm组织,以皮损汽化干净,基底清晰为止,防止汽化过度。汽化过程中注意局部止血,如创面有渗血时采用3.3%三氯化铁棉签止血,较大皮损配合止血钳及剪刀手术,CO2激光烧灼皮损基底部,术后外用百多邦(2%莫匹罗星软膏,中美天津史克制药有限公司,国药准字H10930064,批号12050268)预防感染,外敷干纱布。每日1/8000~10000 高锰酸钾溶液坐浴2次,创面较大者嘱清洗后电吹风机吹干,氦氖激光照射,1次/d,每次20min,以减少渗出、促进创面愈合。同时给予抗生素口服1周。一般术后1~3d创面有少许水肿及渗出,以后逐渐消退,2~6周创面愈合。术后若有憋尿现象,轻揉腹部予以排解。
1.3 随访评估
要求患者每月复诊1~2次。随访时间以末次治疗结束超过6个月为限。随访期间发现新皮疹及时治疗,醋酸白试验(5%三氯醋酸液,永华化学科技有限公司)反应阳性的部位采用CO2激光机再次进行烧灼治疗,患者末次治疗后6个月以上肛门周围、肛门内无新发皮疹,创面愈合,肛门功能恢复为痊愈。初次治疗6个月后仍有复发的患者为治疗失败,最终治愈情况不再计入痊愈。
1.4 统计学分析
采用SPSS23.0统计软件。以百分率作为MSM尖锐湿疣患者复发及治愈的评价指标。各组间复发率进行卡方检验,P<0.05为有统计学差异。
2 结果
2.1 治疗结果
单纯肛周组83例,第1次治疗后有31例(37.3%)复发,单次激光治愈率为62.7%,这31例经第2次治疗后有18例复发,3次治疗后8例复发,6个月后已无复发,83例患者末次治疗结束随访6个月后治愈率100%。单纯肛管组21例,第1次治疗后有13例(61.9%)复发,单次激光治愈率为38.1%,这13例经第2次治疗后有8例复发,3次治疗后5例复发,6个月后有1例复发,治愈率95.2%。肛周+肛管组36例,第1次治疗后有24例(66.7%)复发,单次激光治愈率为33.3%,这24例经第2次治疗后有15例复发,3次治疗后8例复发,6个月后有3例复发,治愈率91.7%。三组经CO2激光单次治疗后的复发情况:单纯肛周组与单纯肛管组复发率相比有显著性差异(χ2=4.14,P <0.05);单纯肛管组与肛周+肛管组复发率相比无显著性差异(χ2=0.132,P >0.05);而单纯肛周组与肛周+肛管组复发率相比有显著性差异(χ2=8.68,P <0.01)。6个月后单纯肛管组及肛周+肛管组仍有复发的4例患者均为HIV阳性。
2.2 不良反应
CO2激光治疗后所有患者均出现溃疡、少量出血及渗出,伴有不同程度的疼痛,排便时加剧,侵及肛管的患者均有暂时性肛门狭窄,创面愈合需2~6周,随着创面的愈合,疼痛逐渐消失。肛门狭窄也一般在2~3 个月中解除,功能完全恢复,不留疤痕。仅有1例患者感觉疼痛难忍,出现急性尿潴留,自行按摩排解。
3 讨论
MSM多采用无保护性肛交,自我保护意识差,安全套使用率低,肛管内表皮组织细胞分泌黏液较少且呈碱性,较之阴道黏膜薄且容易磨损,如果发生无保护肛交时,机械性的摩擦较易造成肛管黏膜的损伤,即使没有明显的损害,微小的损害就可以破坏黏膜的屏障功能,使HPV进入肛管黏膜,所以尖锐湿疣在MSM人群中发病率较高,而且顽固难治极易复发。张北川等调查了男男性接触者中发现尖锐湿疣的患病率为25.58% 。目前关于尖锐湿疣的治疗方法很多,人们也尝试用各种治疗方法解决尖锐湿疣复发问题,但是,迄今为止没有找到一种理想的治疗方法。临床上无论选用何种方法清除疣体都需要根据患者疣体的部位、大小、医院的资源和条件、患者经济状况及医生的经验等综合分析制定治疗方案。既要操作方便、经济高效、又要副作用少、不留后遗症。CO2激光是目前国内外最常用的治疗尖锐湿疣的方法。设备费用低,较普及,能破坏肉眼可见疣体,具有祛除疣体快、操作简单、准确性好及术中出血少等优点。早在十余年前卫生经济学研究就发现:对于单次治疗可以完全清除的病灶,C02激光和传统手术治疗的费用最低,约为咪喹莫特等费用的1/2~1/3;对于面积广泛的病变,CO2激光治疗的次数增加使其费用增加,约为传统手术的1.78倍,但仍明显低于咪喹莫特等。此外,众所周知,CO2激光相对于光动力疗法来讲,其治疗费用更加低廉,患者易于接受。本研究观察到83例MSM肛周部位尖锐湿疣单次激光的治愈率为62.7%,6个月的治愈率达100%。21例单纯肛管组与36例肛周+肛管组6个月激光的治愈率分别为95.1%、91.7%。研究表明CO2 激光治疗MSM肛周及肛管部位尖锐湿疣疗效确切,绝大多数患者最终对治疗效果满意,从治愈疾病、恢复健康、提高生活质量和节省医疗资源的角度考虑,CO2激光不失为一种实惠可靠的治疗方案。本研究140例MSM尖锐湿疣经CO2激光单次治疗后观察到:尖锐湿疣皮损侵及肛管,或同时侵及肛周和肛管的复发率(61.9%、66.7%)明显高于单独肛周组(37.3%),两者相比具有显著性差异。肛管部位之所以出现早期复发率高考虑与其特殊的解剖位置有关,肛管内温暖潮湿,肛窦纵形皱襞中病毒不易清除,激光治疗时,肛门镜的视野有限,疣体易出血,可能存在治疗不彻底,也促进了尖锐湿疣的复发。MSM尖锐湿疣患者复发时间多集中在前3个月,这与以往文献报道基本一致。随着治疗次数的增加,潜伏的病毒逐渐被清除,治愈率明显升高,3个月后仅有个别新发皮疹。提示凡侵及肛管的尖锐湿疣,要加强随访,定期复查。近10年关于尖锐湿疣治疗的热点多集中于光动力,普遍认为CO2激光的复发率较光动力要高,CO2激光治疗不能完全消除患者亚临床症状及潜伏性感染。由于肛管管腔狭窄,CO2激光治疗受到一定的限制,侵及肛管部位的尖锐湿疣一直是临床治疗的难点。笔者认为只要麻醉情况理想,治疗区域能够充分暴露,就可以彻底清除疣体,所以解决麻醉方法问题是解决治疗难题的关键,我们选用的5点麻醉法,麻醉点符合支配肛门括约肌的神经走向,可以充分暴露视野。有研究表明尖锐湿疣皮损周围1cm 内的皮肤可能存在HPV感染,所以彻底杀灭病毒、消除潜伏感染是降低复发的关键。因此,术中需彻底清除疣体及周围2mm组织,术后定期随访,通过醋酸白试验,及时治疗潜伏的或可见的微小皮疹,反复数次的彻底清除,绝大多数患者可以治愈。副作用也是暂时的,没有远期副作用发生,相对安全、成熟,与文献报道一致。由此可见,CO2激光治疗MSM肛周及肛管尖锐湿疣是一种疗效高、不良反应少的治疗方法。值得一提的是肛管组及肛周+肛管组仍有复发的4例患者均为HIV阳性。推测HIV的感染破坏了机体的免疫系统,影响了HPV的清除。关于HIV阳性的MSM肛管尖锐湿疣患者治疗后的复发情况,需要样本量充足的情况下进一步研究。
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