勃起功能障碍“因痹致痿”新论
文章导读:本文阐述了痹与痿相关性,提出不通和弱而不用为痹和痿的本质特征;男性勃起功能障碍“体痹用痿,因痹致痿”的病机特点。痹在宗筋,体痹不仁,则勃起反应速度减慢或晨勃不佳,为其一;痹久生热或感热邪,致筋脉松弛,则宗筋坚而不久,甚则痿而不举,为其二。临床实践痿必寓痹,临证治痿,必有通痹之法,圆机活法,或以为主,或以为佐。 |
勃起功能障碍是指阴茎持续不能达到和/或维持足够的勃起以获得满意的性生活,中医称为阳痿,首载于《内经》。《素问·痿论》称为“宗筋弛纵”、“筋痿”。中医病名多数依主症而定,以阴茎之用而言,本病确属“痿论”范畴,但就阴茎之体而言,本病属痹,系体病而用废,因痹致痿,可概括为“体痹用痿,因痹致痿”。
1 痹之论
《中藏经》“痹者闭也。五脏六腑,感于邪气,乱于真气,闭而不仁,故曰痹”。《症因脉治·卷三》“痹者闭也,经络闭塞,麻痹不仁,或攻注作痛,或凝结关节,或重著难移,手足偏废,故名曰痹”。痹的本质为不通。有正气不虚,感邪所致痹者,如《素问·痹论》“所谓痹者,各以其时重感于风寒湿者也”,并据病邪偏胜进行分类,“风寒湿三气杂至,合而为痹,其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为著痹也”。有正气亏虚,邪气阻滞致痹者,如《金匮要略》中“胸痹”的病机为“阳微阴弦”,即上焦阳虚,下焦阴邪乘袭;再如《金匮要略》中“血痹”病因为“夫尊荣人,骨弱肌肤盛,重因疲劳汗出,卧不时动摇,加被微风,遂得之”。
2 痿之论
痿之为言,萎也。萎者,象木之梢杪之萎垂形,而义谓木萎及草萎。盖人病筋肉弛缓枯细、肢体无力运动者,似此木死枯萎、枝杪下垂之状貌。故古人即初以萎而称之,后又冠以病符而字作痿矣,张子和在《儒门事亲·指风痹痿厥近世差互说二》中指出:“弱而不用者为痿”,此为痿之本质特征。弱而不用在肺为肺痿,弱而不用在阴茎则发阳痿。
3 因痹致痿论
3.1 因痹致痿概述
《说文》云:“痿,痹也”。唐代颜师古注《汉书·哀帝纪》中“痿痹”之义,亦称“痿亦痹病也”。《黄帝内经》存在许多“痹痿”的记载,就此《说文》认为:“古多痿痹连言,因痹而痿也”。如《素问·痿论》之所谓:“有渐于湿,以水为事,若有所留,居处相湿,肌肉濡渍,痹而不仁,发为肉痿”。《医学入门·外集》亦提出“痹久亦能成痿”。
3.2 勃起功能障碍
“体痹用痿,因痹致痿”阐释宗筋为下焦阴位,易受风寒湿邪侵袭,闭而不通而生“体痹”。上焦阳虚,下焦阴邪乘袭则发“胸痹”,上焦阳气充足,阴邪无法上乘,停滞下焦,诱发阴茎“体痹”;即便上焦阳气亏虚,阴邪上袭同时,仍可作乱本位,而生“体痹”。《素问·痹论》“卧出而风吹之,血凝于肤者为痹”。《素问》此“痹”与《金匮要略》记载的“血痹”如出一辙。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》“血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之”。尽管文献认为疼痛与否是痹痿的鉴别要点,如《医宗金鉴·杂病心法要诀》“痰病足兮痹病身,仍在不疼痛里分”。但疼痛并不是痹的唯一特征,痹也可表现为不仁而不痛,正如《金匮要略》所记载血痹的“外证身体不仁”。再如《素问·痹论》“帝曰:善。痹,或痛、或不痛、或不仁、或寒、或热、或燥、或湿,其故何也?岐伯曰:痛者,寒气多也,有寒故痛也。其不痛不仁者,病久入深,营卫之行涩,经络时疏故不痛,皮肤不营,故为不仁”。营卫之行涩滞,皮肤不得营养,故皮肤麻木、感觉下降。痹在宗筋,则易致气血不至,体痹不仁,感觉下降,勃起反应速度减慢或晨勃不佳,甚则痿而不举。此为“因痹致痿”其一。热邪在“因痹致痿”中发挥着重要作用。《素问·痹论》“凡痹之类,逢寒则急,逢热则纵”。黄元御在《素问悬解》对此注释:“逢热则纵,纵则不痛,其不痛者,筋脉松和而舒缓也。”痹久生热或感热邪,致筋脉松弛,则宗筋坚而不久,甚则痿而不举。此为“因痹致痿”其二。
4 临床验案
4.1 “体痹不仁”案
刘某某,男,47岁,2016年1月3日初诊。主诉:勃起不佳1年余。现病史:1年前发生勃起状态不佳,性欲可,欲行房事时,勃起速度缓慢,甚或不能勃起,若是勃起,能纳入,中途偶发疲软,硬度能坚持至射精。饮酒后,勃起反应速度增快。阴囊潮湿。舌淡苔略水滑,脉弦。西医诊断:勃起功能障碍。中医诊断:阳痿(体痹不仁)。治以理气化湿宣痹。处方:茯苓杏仁甘草汤合橘枳姜汤加味,处方:茯苓30g、苦杏仁10g、炙甘草6g、陈皮10g、枳实10g、生姜20g、瓜蒌15g、薤白15g、当归10g、五加皮30g。7剂水煎服,日1剂,早晚各1次。1月17日复诊,患者诉服上方7剂,由于出差未及时复诊,服药后晨勃和夜间勃起硬度增加,持续时间延长,勃起速度增快,阴囊潮湿减轻。舌淡苔略水滑,脉缓。上方加桂枝10g、白芍10g、生黄芪15g,7剂。按语:患者阴囊潮湿,舌淡苔略水滑,脉弦,是水湿明征,水湿阻滞气血而成体痹,体痹而宗筋不仁,感觉下降,勃起反应速度减慢。酒能通痹,瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤即是此意,故患者饮酒后勃起速度增加。故以茯苓杏仁甘草汤合橘枳姜汤加味治之,收获满意疗效。患者已有中途偶发疲软症状,故加痿痹兼治的当归和五加皮。《本草备要·草部·当归》“甘温和血,辛温散寒,苦温助心散寒,痿痹癥瘕。”《本草汇笺》记载:“五加皮,……治风痹四肢挛急……男子阴痿,服之能益精髓而坚筋骨。”
4.2 “因痹致痿”案
张某某,男,31岁,2015年8月23日初诊。主诉:勃起不坚18个月。现病史:爱人产后,进行性生活时,发生勃起不佳。欲行房事时,勃起速度缓慢,勃起后勉强进行房事,龟头疼(女方阴道湿润),于是阴茎疲软,未能射精,由此而致性欲减低。易疲乏无力。舌淡苔白,脉沉弦细。西医诊断:勃起功能障碍。中医诊断:阳痿(因痹致痿)治以理气化湿,宣痹止痛,填精振痿。处方:瓜蒌薤白半夏汤加味。处方:瓜蒌皮15g、薤白10g、清半夏6g、桂枝6g、陈皮6g、茯苓15g、蝉蜕15g、柏子仁10g、枸杞子15g、覆盆子10g。7剂水煎服,日1剂,早晚各1次。8月30日复诊,龟头疼减轻,本周2次性生活,均射精,勃起速度仍慢,怕冷。效不更方,上方加生姜10g。9月13日复诊诉:上周同房3次,龟头不疼了,勃起速度增快,均成功射精。按语:患者勃起速度慢,龟头疼是“体痹”的典型表现。因痹久化热伤阴精,出现房事中途疲软,易疲乏无力,性欲低等阴精亏虚的痿证表现。故以瓜蒌皮、薤白、清半夏、桂枝、陈皮和茯苓理气化湿通痹,蝉蜕和瓜蒌皮清宣热邪,柏子仁、枸杞子和覆盆子填精养神振痿。药证合拍,故取效快捷。
4.3 “痹痿并存”案
陈某,男,32岁,2015年9月13日初诊。主诉:勃起不佳1年。现病史:1年前开始出现,只要憋尿则小腹酸胀,之后尿意频频,尿量很少,此时便会发生勃起状态不佳,无晨勃,欲行房事时,勃起速度减慢,中途易发生疲软。舌红瘦小,苔略黄,脉弦细数。西医诊断:勃起功能障碍,中医诊断:阳痿(痹痿并存)。治以清热滋阴,通痹振痿。处方:玉女煎加味,处方:生地10g、知母10g、怀牛膝15g、麦冬15g、生石膏6g、桔梗10g、橘叶15g、五加皮20g。7剂水煎服,日1剂,早晚各1次。2015年9月20日复诊,患者诉尿频减轻,每次尿量增加,小腹未酸胀。服药期间每天都有晨勃,行房事时,勃起速度增快,中途未发生疲软。2016年1月3日复诊,患者诉:上次就诊疗效很好,由于憋尿,诸症略有反复,要求抄方。观舌淡苔黄不显,故于前方入防己6g、生黄芪15g、炒白术10g。1月10日复诊,患者诉:诸症均减,效不更方,继予7剂。按语:欲行房事时,勃起速度减慢,中途易发生疲软。为因痹致痿,痹痿并存的典型表现。患者是一位领导,经常开会,只能憋尿,每次憋尿后会发生小便不适和勃起不佳,余认为憋尿,则下焦水湿旺盛,《说文》云:“痹,湿病也。”但患者舌红瘦小,苔略黄,脉弦细数说明已痹久化热伤津,宗筋失于濡养。方中玉女煎清热养阴,桔梗、怀牛膝、五加皮和橘叶利湿通痹,共奏清热滋阴,利湿通痹振痿功效。
5 治疗体会
《说文》云:“痹,湿病也。”故在“体痹不仁”和“因痹致痿”阶段,常据病情选化湿通痹之药,验案中用茯苓、陈皮即有此意。此阶段亦常用薏苡仁,《神农本草经》记载:“主筋急,拘挛不可屈伸,风湿痹,下气”。薏苡仁利湿健脾,舒筋除痹以通痹治痿。有瘀血者,常加丹参,一则活血通痹,二则凉血,防血瘀化热,因热致痿。本病后期,病变常以痿为主,以痹为次。治法或滋养胃阴或清热润肺已奏荣养宗筋之效;佐以调理脾胃以化湿通痹,宣肃肺气以理气通痹而达痹。正如《医宗金鉴·杂病心法要诀》云:“五痿皆因肺热生,阳明无病不能成”。临床实践体会痿必寓痹,临证治痿,必有通痹之法,圆机活法,或以为主,或以为佐。
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