少弱精子症的中医药治疗思路
文章导读:少弱精子症是导致男性不育的重要原因之一,而少弱精子症的病因病机尚不明确,现代医学对本病尚缺乏有效的治疗手段,中医药在治疗本病方面颇有优势。近年来,国内学者运用中医药治疗少弱精子症,取得了较为满意的治疗效果。本文综述了近年来中医治疗本病的方法,旨在为临床上治疗本病提供依据和思路。 |
不育症是目前影响整个人类健康发展的重要问题之一,世界发达国家育龄夫妇中5%~8%的人存在不育问题,而美国约10%的夫妇婚后出现不育,其中20%~25%是由夫妇双方所致,20%~25%是由男方所致,其余50%~60%是女方原因引起。而我国有10%~15%夫妇不能生育,其中男性因素占40%~50%。近年来由于环境污染、不良生活习惯、性病泛滥、滥用药物等影响,不育的男性患者逐渐增多,其中以精子数量少、精子活力低下引起的不育最为常见。根据WHO《人类精液及精子—宫颈黏液相互作用实验室检验手册》,少精子症是指精子密度<20×106mL,弱精子症是指精子运动力差甚至没有活动能力,a级(快速向前运动精子)<25%,或a级+ b级<50%,或精子成活率<60%。临床上常见少精子症与弱精子症同时存在,故此时称之为少弱精子症。现代医学研究认为少弱精子症的主要病因有生殖道感染、精索静脉曲张、精浆异常、遗传性疾病、免疫性疾病、特发性精子活力低下症、内分泌疾病、环境及理化因素等诸多因素,但在治疗方面仍然缺乏较为有效的药物。中医学没有少弱精子症的病名,一般将其归纳为精少、精薄、精冷、无子、难等范畴。《诸病源候论·虚劳无子候》云:“丈夫无子者,其精清如,冷如冰铁,皆为无子之候。又,泄精精不射出,但聚于阴头,亦无子。无此之候,皆有子……男子脉得微弱而涩,为无子,精气清冷也。”而《辨证录·种嗣门》云:“男不能生子者有六病,一精寒,二气衰,三精少,四痰多,五相火盛,六气郁。”将男性不育的病因归为以上六种。近年来,中医药依据其独特的理论体系,从多方面治疗少弱精子症获得了一定的成果,现将其治疗本病的辨证思路综述如下。
1 从虚论治
1.1肾精亏虚
肾藏精,为先天之本、生殖之源,且与精子的生长、发育与成熟都有着密切关系,因此补肾益精法就成为中医学治疗少弱精子症的基本法则。黄晓庆等根据中医学的脏腑辨证学说及“肾主虚,无实也”的特点,以温补肾阳、滋养肾阴、填精益髓为原则,用温肾生精汤(太子参、山茱萸、熟地黄、枸杞子、菟丝子、淫羊藿、杜仲、沙苑子、桑椹、黄精、龟板、麦冬、五味子、赤芍、白术、黄芪、泽泻、茯苓等)治疗少弱精子症50例,有效率72%,受孕率16%,证明温肾生精汤治疗肾虚型少弱精子症疗效满意。温健中等认为肾阳足则精藏,阳虚则火衰,肾虚则精关不固、精液失藏,男子阳痿、早泄、遗精、不育,治宜“培肾之元阳”。其认为不育症多为肾虚精少、精气不足,少弱精子症属于肾阳不足,治疗上以补肾为根本,运用补肾生精汤(淮牛膝、肉苁蓉、山茱萸、阳起石、锁阳、葫芦巴各15g,菟丝子、淫羊藿各30g,枸杞子、制首乌各20g,泽泻、沙苑子各10g,盐巴戟 12g) 治疗60例少弱精子症患者,治疗12周后,结果显示其可以增加精子数量,使精子质量、精子活力得到明显改善。连方等用生精方(枸杞子、车前子、菟丝子、熟地黄、桑椹、覆盆子、杜仲、断续各15g,山药、山萸肉各12g,泽泻、茯苓、牡丹皮各9g)治疗34例精子印记基因H19表达异常的肾虚型少弱精子症患者临床妊娠率为55.88%,从另一角度证明通过补肾法改善患者的肾虚证候可直接改善印记基因H19的表达,从而改善精子质量和活力,进而提高肾虚型少弱精子症患者的临床妊娠率。传统医学认为肾精亏虚是男性不育症的主要病因,如《灵枢·经脉》所说:“人始生,先成精”。《素问·上古天真论》亦说:“丈夫八岁,肾气实……二八,肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和, 故能有子……七八……天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极……肾者主水,受五脏六腑之精而藏之,故五脏盛,乃能泻。今五脏皆衰,筋骨解堕,天癸尽矣。故发鬓白,身体重,行步不正,而无子。”它对男子的生殖生理有了较早的较为系统的认识,认为肾精的盛衰、天癸的有无、脏腑功能的协调与男性的生殖能力有着密切的关系,肾精亏虚易致少精、弱精而致不育。因此,临床上治疗少弱精子症,多以补肾益精为根本方法,并取得了较好的临床效果。
1.2 脾肾亏虚
男子生殖功能赖先天之肾气而生,得后天谷气以立,肾中所藏之精需要后天谷气的充养,才能源源不断、生生不息,才能保证肾中所藏之精活动有力,故益肾健脾法为许多医家所提倡。王权胜等以健脾益肾为法,拟经验方续断种子方(党参、骨碎补、杜仲、山药、大枣各15g,枸杞子、女贞子、白术各10g,续断、菟丝子各20g)治疗脾肾两虚型少弱精子症患者60人,总有效率为 87.9%(51/58例),女方妊娠6例,证明续断种子方能够提高精子质量,认为少弱精子症的基本病机是“脾肾两虚”,并以健脾益肾法为指导组成中药验方治疗少弱精子症提供了思路。王全等受国医大师邓铁涛教授的五脏相关学说启发,深入探讨了脾肾相关理论,更结合现代医学研究解释少弱精子症的发病机制,认为少弱精子症不可单从补肾入手,应从脾肾就治,辨病与辨症互参,辨精与辨证结合,药、食同用,且就陈德宁教授加味聚精食疗方及益气活精方在不育症中的应用进行了细致阐述,其治疗效果满意。明·张景岳《景岳全书·脾胃论》说:“盖人之始生本乎精血之原,人之既生,由乎水谷之养,非精血无以立形体之基,非水谷无以成形体之壮。精血之司在命门,水谷之司在脾胃,故命门得先天之气,脾胃得后天之气也。是以水谷之海,本赖先天为之主,而精血之海,又必赖后天为之资。”《医宗必读·虚劳》:“……脾肾者,水为万物之元,土为万物之母,两脏安和,一身皆治,百疾不生。夫脾具土德,脾安则肾愈安也。”因此在临床上对男子不育之少弱精子症,除了治肾之外,治脾亦不失为一有效之法,以使肾之精气生生不息,而能孕育。
1.3 肝肾亏虚
张介宾在《治形论》中指出:“凡欲治病者必以形体为主,欲治形者必以精血为先,此实医家之大门路也”,认为凡形质不足、精血亏虚皆责之肾精肝血相生失调。在这一思想及“精血同源“思想的指导下,补益肝肾之法能填精养血,兼顾肝肾两脏,亦为许多医家治疗少弱精子症的基本方法。郑文武等选取中医药治疗少弱精子症的临床研究文献70篇,其中药共有 136味,统计各类型中药使用频率、单味中药使用频率、中药归经性味比例,分析总结规律,使用频率最高的是补虚药(65.78%),药物归经主要是肝经(57.35%)、肾经 (52.94%),此研究结果充分体现了补益肝肾在治疗少弱精子症中的重要作用。彭汉光等观察养精Ⅲ号方(枸杞、熟地、淡大云、鹿角胶、巴戟天、女贞子、紫河车、蛇床子等各15g)对69例少弱精子症肝肾亏虚患者血清可溶性细胞粘附分子-1(sICAM-1)和单核细胞功能的影响表明:肝肾亏虚者血清(sICAM-1)水平升高,IL-1 5 分泌减少,ADCC 功能下降,表现为免疫功能低下,经养精Ⅲ号方治疗后,上述指标恢复正常,证明养精Ⅲ号方可调节机体免疫功能,补益肝肾填精以治疗少弱精子症。历代医家都认同“肝肾同源“这一思想,即肝肾同居下焦,肝主藏血,肾主藏精,精血相互滋生,即肾精滋养于肝,使肝之阴血充足,以制约肝阳过亢;肾精又赖肝血的不断补充而化生,使肾精充足以维持肾阴、肾阳的协调稳态。病理上,精血相互影响,同盛同衰,肾精不足可导致肝血亏虚,肝血不足可致肾精亏损, 最终表现为肝肾精血亏虚,证见男子腰膝酸软,遗精滑泄,少精、弱精,故治疗上多补益肝肾并重。
2 从瘀论治
少弱精子症的基本病机是虚,若久病伤肾,或先天肾虚,无力推动血液正常运行,使其停留精络则成瘀血,瘀久化毒;或久病入络夹瘀,瘀毒阻滞经脉,使气血不达宗筋,则宗筋失养,瘀久则更伤肾,生殖之精生成不足则为少精,肾精失去气血濡养则为弱精,“肾虚”和“血瘀”相互影响,使病机虚实夹杂,构成了该病发病的两大要素,故“肾虚血瘀”已成为少弱精子症的重要病机,益肾活血法亦成为治疗该病的重要方法。黄晓梅以生精逐瘀汤(菟丝子、 益母草、茱萸肉、淮山药各20g,川断、巴戟天、鹿角霜、枸杞子各15g,当归、赤芍、车前子各10g,红花6g,黄芪30g) 治疗特发性少弱精子症120例,与对照组使用五子衍宗丸治疗相比较,经治疗后,a级精子、畸形率及密度较对照组改善更明显(P<0.01),且治疗组女方妊娠率明显比对照组高。谭迎春等通过奥硝唑灌胃成功制作弱精子大鼠模型,研究补肾活血中药(包括鹿角胶、淫羊藿、菟丝子、鹿茸、女贞子、熟地、枸杞子、川芎、当归等)对弱精子症大鼠的抗氧化作用,发现补肾活血中药可以降低附睾精子匀浆MDA水平,增强人体抗氧化酶活性,提高附睾精子活力,增强附睾功能,进一步证明益肾活血法对治疗肾虚血瘀型弱精子症有效。黄晨昕等运用益肾活血方(制首乌、黄精、枸杞子、五味子、沙苑子、丹参、当归、黄芪、仙灵脾各15g)治疗弱精子症41例,与对照组(克罗米芬治疗)比较,治疗3个月后,服用益肾活血方组患者的精子运动能力较服药前明显提高,治疗组(有效率87.8%)明显优于对照组(有效率46.34%)(P<0.01)。随访3个月显示,精子活力无明显下降。张景岳《类经》云:“胞,子宫也。在男子则为精室,在女子则为血室。” 唐宗海在《血证论》中说:“气血交会之所,在脐下胞室之中,男子谓之丹田,女子谓之血室,则肝肾所司……男子以气为主,故血入丹田,亦从水化,而变为水,以其内为血所化,故非清水,而极极稠,是谓之肾精……”可见精室即为男子生殖之精所藏之处。弱精子症所见之“瘀”多由房劳过度、气血运行不畅或天癸受损,或情志不畅、郁怒伤肝、惊恐伤肾、气机失调,或忍精不射或日久不交、跌仆损伤或手术所伤等所致。活血化瘀药物可改善部分性腺和附属性腺局部的血供及循环,重新调节生精细胞的功能,促进精子的产生及精子活力的提高,而补肾填精药物可促进精子的成熟,二者相合的补肾活血法,更有利于明显提高精子活动率。
3 从郁论治
若男子喜怒忧思不定,情绪波动频繁,易致肝失条达,疏泄失常,气机郁滞,血行不畅。肝藏血,血生精,精血同源,若气滞血瘀,则精无气血之充养和滋润则少、弱精矣。据此病机特点,从郁论治少、弱精子症为许多医家提倡。李经国观察75例少弱精子症者且给予疏肝补肾法(淫羊藿、熟地黄各30g,枸杞子、黄精、何首乌、柴胡各15g,佛手12g,同时依据患者情况随症加减),同时对75例患者治疗效果和精液指标进行观察与相关数据的统计分析,结果显示总有效率达86.67%、无效率占13.3%;者精液量、精子数、精子活动度较治疗前好转,由此表明疏肝补肾法在少弱精子症治疗中应用效果显著,是治疗少弱精子症的重要举措。黎杰运等将184例少弱精子症患者随机分两组,治疗组口服经方橘核丸(炒橘核、海带、海藻、桃仁、昆布、炒川楝子、木通、厚朴、枳实、木香、炒延胡索、肉桂,并根据患者的具体情况随症加减),对照组口服五子衍宗丸,一疗程为4周, 共3个疗程,结果显示治疗后各指标均好于治疗前, 但治疗组更优于对照组,这说明从肝郁论治对精子运动的指标有不同程度的疗效, 可以提高精子穿透和受精能力,进而增加孕育率。正如元代朱丹溪《格致余论》所言:“主闭藏者肾也,主疏泄者肝也。“男子之排精,亦是肾藏肝泄协同作用完成的,肝之疏泄,促进精之泄溢,而肾之闭藏,使精施而有节,泄而有度。病理上,若肝之疏泄与肾之闭藏之间的关系失调,会导致男子生精、排精异常,所以,在治疗上当补肾与疏肝并举。
4 从湿热论治
现代男子多恣食肥甘滋腻、辛辣炙煿之品,易损伤脾胃,脾失健运,痰湿内生,郁久化热,湿热内生,或外感温热侵入机体,或射精不畅,积久成浊,湿热蕴扰精室,可致死精、弱精。《内经》谓其“浊湿伤下”是也,治当清热利湿为法。潘明跃等对162例不育男性进行体质辨识,其中弱精子症患者中湿热体质占66.7%,生殖道炎症患者中湿热体质占78.0%,精液迟缓液化患者中湿热体质75.0%,在使用补肾、健脾的基础上予祛湿、清热等个体化综合治疗以提高临床疗效。刘铁等认为少弱精子症的发生,主要是由生殖腺及生殖道的慢性炎症所造成,将167例少弱精子症患者随机分成两个组,治疗组采用抗前列腺炎汤(黄柏、茵陈、苍术、黄芩、板蓝根、白茅根、郁金、山栀子、秦艽、蒲公英、车前子)治疗1个月, 再服用生精汤(北沙参、淫羊藿、麦冬、枸杞子、生地、五味子、人参、川楝子、党参、桂枝)2个月治疗,对照组采用五子衍宗丸治疗,治疗3个月观察对比疗效,治疗组治愈率为71.3%,对照组治愈率为25%;治疗组总有效率为92.2%,对照组总有效率为61.5%,治愈率和总有效率均有显著差异(P<0.01), 具有统计学意义,从而得出结论:先清利湿热再补益生精治疗效果较好。《灵枢·经脉》云: “肝足厥阴之脉,循股阴,入毛中,过阴器,抵小腹。”《灵枢·经筋》曰: “足厥阴之筋,其病……阴器不用,伤于内则不起,伤于寒则缩入,伤于热则纵挺不收。”肝主筋,足厥阴肝经绕阴器而行,肾开窍于二阴,肝经湿热蕴结,或肝郁湿阻,经络失畅导致宗筋不用,气血失和而致精室所扰,故无子,故治疗以清利湿热较为关键。现代医学认为精室湿热多由生殖系统慢性炎症引起,而现代研究发现黄柏、茵陈、栀子、车前子等清热祛湿药物中所含的有效成分能够清除氧自由基,具有抑菌、杀菌、抗病毒、调节免疫等作用,从而达到抗炎、消肿、恢复功能的功效。故在治疗少弱精子症时,宜在补肾的基础上辨证添加清热祛湿之品。
5 从精论治
一些少弱精子症患者无特殊不适或临床症状不典型,舌、脉等亦无明显异常,仅精液检查时发现少弱精子症,此类患者可从精辨证论治。其理论依据是《内经》“阳化气, 阴成形”的理论。孟庆余根据阴阳学说,把精液精子分阴阳,阴器位于阴位,精液属水为阴,为阴中之阴;精子为阳,为阴中之阳。精子本身又可分阴阳,即精子体为阴,精子活动力、精子存活率为阳。其中精子数量和精液量的多少,与肾阴的盈亏关系较为密切;活动力的强弱和精子存活率的高低多与肾阳的盛衰紧密相连;而精液稀少、精子数量下降、精子活动力减弱和精子存活率降低等,多与阴损及阳、阳损及阴或阴阳俱虚相关。曹继刚提出了从精液进行微观辨证论治,认为临床辨证时,见精液量和精子数少、液化不良及畸形精子较多归于肾阴亏虚;见精液稀薄清冷,精子数量少,精子存活率低、活动力弱归于肾阳不足、命门火衰;见精液稠厚,可见白细胞、脓细胞,液化不良,死精子较多常归于湿热下注的方法过于简单,又从精子的睾丸原因、精道原因,精液的数量、质量进一步分析,总结出了精寒精热、少精失精、精血精浊等,认为临床多呈虚实夹杂之候。由此可根据精液检查情况”辨精用药“,如精子成活率低、活动力差者,可加仙灵脾、巴戟天、菟丝子等;死精、畸形精子多者,可加土茯苓、蚤休等;精液中有白细胞、脓细胞者,可加蒲公英、红藤、黄柏等;精液不液化而呈团块者,可加泽泻、丹皮、当归等。从精论治为临床治疗少弱精子症提供了一种新的思路和方法,值得进一步学习和研究。
由上述可知,中医有其深厚的底蕴为治疗男性少弱精子症提供了丰富的理论基础,中医药治疗少弱精子症的思路和方法也在逐渐完善,从多方面、多角度为临床治疗提供理论依据。但目前中医药治疗少弱精子症还存在许多不足:(1)诊疗思路方面,虽然诸多医家在治疗少弱精子症上有独到的见解和切实的临床体会,但目前为止尚未达成共识,尤其是微观辨证,目前还是个别医家的观点,尚未形成理论体系,没有形成统一的标准。(2)科学研究方面,少弱精子症的研究大多处于临床观察阶段,缺乏严谨的科研设计,而对其作用机制的相关基础实验研究更是少之又少,而且大部分研究是在同一水平上的重复,缺乏创新,并没有反映出最前沿研究成果。因此,如何突破这些难题,也将成为中医药治疗少弱精症今后较长时期的研究方向。
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