蒋士生老师治疗早泄经验总结
文章导读:本文通过作者进修期间向蒋士生老师跟师学习及蒋士生老师的答疑解惑,总结了蒋士生老师治疗早泄方面的病因病机、治疗思路及拟方遣药规律的经验。 |
早泄,又称射精提前,指男性性交活动中过早射精。当前诊断早泄根据不同的标准对早泄有不同的界定,以插入次数为标准认为阴茎插入阴道内连续抽插次数<15次诊断为早泄,也有认为<20次方诊断;以时间为标准认为阴茎插入阴道之前或从阴茎插入阴道至射精的时间短于2min即为早泄,2008年国际性学会认为阴茎插入阴道之前或从阴茎插入阴道内1min以内发生射精即为早泄,2015版欧洲版性功能障碍指南的时间标准不仅包括2008年国际性学会的插入时间标准,还包括射精潜伏期时间显著减少(继发性早泄<3min)的标准;以性对象的反应为标准认为在性活动中有50%以上的性活动不能达到性高潮诊断早泄。1980年美国精神病学会认为早泄的实质是指在性活动持续或经常地缺乏对射精和性高潮合理且随意的控制能力,使射精发生在个人愿望之前。2008年国际性学会第一次采用循证医学定义早泄,不仅在射精发生的时间上给予了标准,同时把射精控制能力及对自身不良后果方面作为诊断早泄的标准,定义早泄是一种性功能障碍,它总是或几乎总是发生在阴茎插入阴道之前或从阴茎插入阴道内1min以内发生射精,完全或几乎完全缺乏控制射精能力,并对自身造成不良后果,如苦恼、忧虑、挫折等。蒋士生老师认为性活动是成年男女情感交流的方式之一,维系夫妻婚姻关系的重要纽带之一,诊断早泄当以性对象的反应为标准及个人控制射精愿望比较贴切,性活动时每个人对性需求因人而异,情感交流活动的目的以当满足双方为初衷,射精应发生在性活动双方愿望之中。
1 病因病机
本病发病的阴茎,与脾、心、肝、肾有关。本病的基本病机为精关失固,酒食不节、过度房事、情志失调、先天不足、年老体虚均易致精关失固。酒食不节,酿生痰湿,痰湿阻滞肝络,精关失司,痰湿郁而化热,湿热扰动精关而精液约束无权;过度房事耗伤肾精肾气,阴精不足,阴虚火旺,热扰精室,精关易开,肾气亏虚,固摄无权,精关自开;情志失调,肝气郁结,肝经湿热内蕴,肝经湿热下注,扰动精关;先天不足,精气不足,无权固摄,年老体虚,肾精肾气不足,精关难固。脾为后天之本,后天补养先天,肾精肾气充养有源,阴精不亏,虚火不生,精室无扰,肾精化气,肾气得充;后天之本与肾精共同补养肾气,肾气充足,固摄有权,精关自固。脾为气血生化之源,心血有主,血为神志活动的物质基础之一,心主神志,心血足则神志自明,神志驽精有常。仲景曾云:“人受气于水谷以养神,水谷去则神去。”脾为气血生化之源, 肝血有藏,肝血涵养肝气,肝气冲和条达,疏泄有常,情志自调。脾主运化,脾健湿热自除,肝络无阻,精关有司。心为君主之官、生之本、五脏六腑之大主,心主血脉,血液充盈,脉道通利,血运精关,精关有养,瘀血当阻滞肝络,精关失养;心主神志,为精神之所舍,精关有主。心为五脏六腑之大主,脾运化有常,气血生化有源;肝疏泄有司,情志自调;心肾水火相济、精神互用、君相安位,肾封藏有主,固摄有权。肝主疏泄,调畅血和津液的运行输布,肝气疏泄,畅达气机,脏腑经络之气运行通畅无阻,气行则血行,气行则津行,血和津液输布有常,肝络精关得养;肝主疏泄,调畅情志,情志活动是脏腑精气对外界刺激的应答,适度的情志活动以气机调畅、气血调和为重要条件,肝气疏泄,气机通畅,气血调和,则心情开朗,心境平和,情志有调,精关无扰;肝气疏泄,畅达气机,与肾气的封藏作用协调,藏泄有度,则精液排泄通畅有度;肝气疏泄,调畅脾胃之气的升降,脾胃运化有常,气血生化有源。肾主藏精,开窍于二阴,主司人体生长发育、生殖和脏腑气化的生理功能,肾藏先天之精,为人体生命本源,故肾为先天之本,肾精贵藏,肾亦称封藏之本。《素问•脏象论篇》道:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也。”肾主蛰指肾具有潜藏、封藏、闭藏之生理特性,肾气封藏失职,肾窍阴器精关难固,发而早泄,甚或遗精、滑精。肾藏精还表现为肾主脏腑气化。肾阳、肾阴称为元阳、元阴,五脏之阳气,非此不能发,五脏之阴气,非此不能滋,肾气、肾精亦称元气、元精,故肾具有推动调控脏腑之气的升降出入运动及各脏腑形体官窍的机能,进而推动调控机体精气津液新陈代谢过程,从而认为肾主脏腑气化推动调控肾窍阴器之机能及精液的输布排泄。
2 治疗思路
蒋士生老师根据本病的病因病机,综合病患的四诊信息予以辨证论治,必要时中西医结合治疗。根据本病的病因病机临床上将早泄分为七个证型,其中包括肝经湿热、肝气郁结、痰湿阻络、瘀血阻络、肾气不固、阴虚热扰、心脾两虚。治疗方面根据本病的病因病机在使用自拟枣皮归芍四君子汤健脾固肾、益心养肝的基础上再依据各证型分别以清泄肝经湿热、疏肝解郁、化痰利湿、活血通络、补益肾气、滋阴清热、补益心脾。收敛固摄之法蒋士生老师认为实证不宜用,以免留邪闭寇,久病体虚的虚证可选用。同时,蒋士生老师重视培养患者控制射精的技巧,如嘱体质强壮患者房事前冷水洗浴、握扭法等。
2.1 肝经湿热
情志不遂,情志抑郁,郁而化火,夹湿困顿肝经;嗜食酒食肥甘,酿生湿热,湿热困肝经;素体肥胖痰湿体质,痰湿化热,脾土侮肝,肝经湿热,湿热循肝经下注,热扰精关或精关受灼,固摄无能,故而早泄。老师认为脾之升降利于肝之疏泄,脾之运化助于清利湿热,自拟枣皮归芍六君子汤中枣皮虽固肾但有留邪之嫌,故枣皮归芍四君子汤当去枣皮后配以清泄肝经湿热之法。
2.2 肝气郁结
情志不遂,肝气郁结,肝失疏泄,精关失制;“前阴者,宗筋之所聚”,肝疏泄功能失司,宗筋失养,故而早泄。同理老师认为脾之升降利于肝之疏泄,枣皮有留邪之嫌,故气滞过度当去枣皮,但该品补益肝肾,兼有条畅之性,治当予枣皮归芍四君子汤酌情使用枣皮后配以疏肝解郁之法。
2.3 痰湿阻络
嗜食酒食肥甘,素体肥胖痰湿体质之人,痰湿内生,阻滞肝络,精关失养失制,进而早泄。脾主运化,运化水湿,脾为生痰之器,脾健以利痰湿,治予枣皮归芍四君子汤当去留邪之枣皮后配以化痰利湿之法。
2.4 瘀血阻络
阴器损伤,损伤脉络,生成瘀血,或痰湿热久阻肝络,久病致瘀,瘀血阻滞肝络,精关失养,精关失能,故而早泄。脾为气血生化之源,脾健气血生化有源,血为气之母,气为血之帅,脾健则气足,血运推动有源,故予治予枣皮归芍四君子汤酌情使用留邪之枣皮后配以活血通络之法,国内有学者运用金锁固精丸配以益气活血、舒筋通络之法治疗气滞血瘀型早泄。
2.5 肾气不固
先天不足、素体体虚、年老体弱、久病大病之后,肾气亏虚,肾不藏精,固摄不能,精关自开,发而早泄。肾为先天之本, 脾为后天之本,后天补养先天,肾气有充,后天之精补养肾精,肾精化气,肾气得充;后天之本与肾精共同补养肾气,肾气充足,固摄有权,精关自固。故予枣皮归芍四君子汤配以补益肾气之法。
2.6 阴虚热扰
也有称该型为虚火迫精。先天不足、素体体虚、年老体弱,阴精不足,久病大病之后、过度房劳,致阴精耗少,阴虚生内热,热扰精关,故而早泄。 脾为后天之本,后天补养先天,肾精充养有源,阴精不亏,虚火不生,精室无扰,治予枣皮归芍四君子汤配以滋阴清热之法。2.7 心脾两虚
思虑过度,劳伤心脾,心伤则神志无主,精神无所舍,精关无所主;脾伤则后天气血生化乏源,肾精肾气不充,封藏失职,共发而早泄。脾为气血生化之源,心血有主,血为神志活动的物质活动的物质基础之一,心主神志,心血足则神志自明,神志笃精有常;脾健肾精肾气有充,封藏有职,故予枣皮归芍四君子汤配以补益心脾之法。
3 拟方遣药
蒋士生老师在治疗早泄拟方遣药方面主以自拟枣皮归芍四君子汤再依据各临床证型加减使用,其中肝经湿热者与龙胆泻肝汤加减,肝气郁结者与柴胡疏肝散加减,痰湿阻络者与黄连温胆汤加减,瘀血阻络者与血府逐瘀汤加减,肾气不固者与济生肾气汤合五子衍宗汤加减,阴虚热扰者与知柏地黄汤加减,心脾两虚者与归脾汤加减。
4 小结
蒋士生老师治疗早泄从脾着手,重视脾的机能及脾心肝肾的关系探讨早泄的病因病机,自拟枣皮归芍四君子汤充分体现了老师在这方面学术思想。脾为后天之本,后天之本补养先天之本,肾之精、气得充,阴火不扰,固摄有权,精关有制;脾为气血生化之源,心血有主,舍神有本,肝血有藏,肝气得涵,疏泄有常,气行则血行,精关有司;脾胃升降利于肝之疏泄,精关有职。脾健运化有常,湿热不聚不生,精关无扰。自拟枣皮归芍四君子汤由四君子汤加枣皮、当归、白芍而成,具健脾固肾、益心养肝之效。四君子汤为益气健脾的经典方剂,主治脾胃气虚之证,为健脾之要方。自拟方中人参不仅健脾气,亦补元气,脾气有健,气血生化有源,元气有补,肾气有固;苦温之白术健脾燥湿,加强益气助运之力;甘淡之茯苓,苓、术相配,则健脾祛湿之效越显;枣皮,又名山茱萸,具补益肝肾、收敛固摄之效,故有养肝固精之力,张锡纯山茱萸解道:“山茱萸收涩之中兼具条畅之性,又通利九窍,流通血脉”,故老师的辨证中肝气郁结型及瘀血阻络型酌情使用,而未去之不用;当归生血活血之主药,舍神并涵肝气,活血通脉,精关有司,入肝经又宣通肝气利于疏泄,精关有职;白芍养血柔肝利肝之疏泄,敛阴则虚热不扰。
5 典型病例
熊某某,男,50岁,自由职业,2016年11月9日就诊。主诉:射精较前明显提前2年。患者2年前因胃病后出现射精较前明显提前,无阳痿,2年来绝大部分时间不能满足配偶性需求,患者2年来未行诊治,今因夫妻因此事不和谐后就诊,既往有慢性胃炎、高血压病史,血压控制可。刻下证:早泄,精液稀薄,绝大部分时间(约>80%)不能满足配偶性需求,全身畏寒,手足不温,腰膝酸软,夜尿频多,精神差,舌淡苔白,脉沉弱。中医诊断:早泄-肾气不固。辨病辨证分析:患者脾胃受损后,后天补养先天不足,肾气无充,后天之精补养肾精补充,肾精化气,肾气化源不足,肾气亏虚故而早泄,精液稀薄,肾精气不足,故而腰膝酸软,气阳不足全身畏寒,手足不温,肾气不足而见舌淡苔白,脉沉弱。治以:健脾固肾、益心养肝、补益肾气,方选:自拟枣皮归芍四君子汤合济生肾气汤合五子衍宗汤加减,拟方:枣皮15g、当归12g、白芍12g、人参9g、茯苓12g、白术12g、熟地20g、山药10g、枸杞子10g、菟丝子8g、制附子3g(先煎)、桂枝6g、覆盆子15g、锁阳12g、 益智仁12g、桑椹子15g、淫羊藿10g、泽泻8g、炙甘草10g,1剂水煎约450mL,150mL/次,3次/d,饭前温服。暂禁房事,半月后复诊。二诊:患者全身畏寒、手足不温、腰膝酸软、夜尿频多好转,精神可,舌淡苔白,脉沉不弱。上方减附子、锁阳、淫羊藿,近期可房事,1月后复诊。三诊:早泄明显好转,大部分时间可满足配偶需求,全身畏寒、手足不温、腰膝酸软、夜尿频多明显好转,前方去桂枝继服半月,培元固本。
从此病例来看,蒋士生老师从脾着手补肾治疗早泄取得的良效,老师治疗早泄重视脾的生理机能及脾与心肝肾的关系可为中医治疗早泄提供思路。
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