益肾活血方改善肾虚血瘀型不孕症患者子宫内膜容受性临床研究
文章导读:选择2014年6月至2016年6月于我院不孕不育科门诊就诊的患者60例,采用随机数字表法分为两组各30例,观察组服用益肾活血方,对照组服用戊酸雌二醇。通过B超监测排卵,于排卵后6~8d B超监测子宫内膜情况,计算Salle评分值等进行非劣效研究,评价临床疗效。结果:治疗后分析发现两组患者治疗前后,Salle评分、PI评分与内膜厚度具有统计学差异(P<0.05),观察组非劣效于对照组。观察组与对照组受孕率分别为40%(12/30)和20%(6/30),观察组的受孕率明显优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。 |
近年来随着辅助生殖技术的飞速发展,子宫内膜容受性(endometrial receptivity,ER)对妊娠成功率的影响逐渐被越来越多的生殖科医生所重视。子宫内膜容受性是指子宫内膜接受胚胎着床所发生的特征性改变。子宫内膜容受性差会导致胚胎种植率低、临床受孕率低、持续妊娠率降低及不孕等。多数学者认为,当围排卵期子宫内膜厚度小于某一数值时,妊娠的概率大幅度下降,因此改善子宫内膜容受性是改善妊娠结局的关键。现代医学目前以增加内膜厚度及改善内膜血流为主要治疗目的提高子宫内膜容受性,临床多采用彩色多普勒检测,通过内膜厚度、血流、制定Salle评分对内膜容受性进行综合评估,我们以益肾活血方加减对临床ER差所导致的不孕症患者进行治疗。现报道如下。
1 临床资料
1.1 诊断标准
1.1.1 不孕症诊断标准 采用世界卫生组织定义的不孕症定义:婚后有正常的性生活,同居1年以上,未采用任何避孕措施的情况下仍不能怀孕者。
1.1.2 ER 排除排卵障碍、配偶因素等情况,患者于排卵后6~8d监测B超,Salle评分低于13分者即诊断ER差。
1.1.3 中医诊断及辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则》制定。肾虚血瘀主症: 婚久不孕,月经后期量少或经闭不行,腰膝酸软;次症: 性欲淡漠,阴道干涩,头晕耳鸣,小腹胀痛;舌脉: 舌质淡黯,苔薄少,脉沉涩,以上主症必备,次症2项或以上,结合舌脉即可诊断。
1.2 纳入标准
符合不孕症诊断;符合中医肾虚血瘀证辨证;年龄23~40岁;Salle评分<13分;月经周期25~35d,基础体温双相;性激素检查正常。
1.3 排除标准
配偶为男性不育症者;合并子宫腺肌症、息肉、纵隔、肌瘤、卵巢囊肿、乳腺增生等器质性病变者;最近3个月有相关的宫腔操作史;合并有心、肝、肾及精神疾患、造血系统等严重并发症者;生殖道感染性疾病。
1.4 一般资料
60例患者均为2014年6月至2016年6月于我院不孕不育科门诊就诊的患者,患者入组前均签订知情同意书,采用随机数字表法分为观察30例,对照组30例,在纳入的60例患者中,平均年龄(30.65±4.08)岁,平均病程(2.55±1.34)年,平均Salle评分(8.13±2.54)分,PI得分为(2.96±0.39)分,内膜厚度(5.72±0.94)mm,月经周期(28.71±1.74)d。观察组和对照组经成组t检验发现,年龄、病程、Salle评分、PI得分、内膜厚度、月经周期在两组试验之前分布均无统计学差异(P<0.05),两组人群分布具有较好的均衡性。
2 方法
2.1 治疗方法
观察组益肾活血方,药物组成:黄芪、菟丝子、丹参各15g,当归、巴戟天各10g,紫河车9g,1剂/d,分早晚2次服用。对照组选戊酸雌二醇(拜耳医药保健有限公司广州分公司,国药准字J20080036),2mg/次,口服,1次/d,饭后服。此上两组药物均于月经或黄体酮撤退出血第5d起服药。月经或黄体酮撤退出血第9d起B超监测排卵,当监测卵泡平均直径≥1.8cm时予HCG7000IU肌肉注射并指导同房。 两组药物服用至HCG日后7d,若服药21d后仍未见优势卵泡,则予黄体酮胶丸(浙江爱生药业有限公司,国药准字H20031099)200mg/d,连服5d,于撤退出血第5d进入下一周期。 两组患者于停药3个月经周期后进行随访。
2.2 观察指标
2.2.1 主要疗效指标 Salle评分:HCG日后6~8dB超监测子宫内膜情况,计算Salle评分值
2.2.2 次要疗效指标 B超内膜情况:厚度、PI单项指标;
2.2.3 受孕情况 统计治疗过程中及疗程结束3个月后受孕情况。
2.3 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件分析数据。计量资料用(x±s)形式表示,满足正态分布的采用t检验,非正态分布的采用秩和检验,计数资料采用χ2检验,
3 结果
3.1 B超检查结果
经治疗,根据B超检查得出Salle评分,两组患者在治疗前后Salle评分均具有统计学差异(P<0.05)。
3.2 主要效果指标
非劣效检验结果以目前临床公认有效的雌激素治疗作为对照组,纳入非劣效检验的主要指标为Salle评分,次要指标为PI得分与内膜厚度。对差值可信区间下限与Δ的比较分析,发现Salle评分、PI得分、内膜厚度差异具有统计学差异(P<0.05),上述3个指标观察组非劣效于对照组。
3.3 受孕率
观察组和对照组比较观察组在受孕人数上明显优于对照组,具有统计学差异(P<0.05)。
4 讨论
子宫内膜在月经周期中经历周期性的变化,随体内雌激素水平的增加而增厚,子宫内膜的生理厚度为胚泡植入提供了粘附的场所和营养来源,是胚泡成功植入的关键。适当厚度的子宫内膜是胚胎种植的必备条件,而子宫内膜过薄可导致胚胎种植率明显降低。已有报道雌激素水平及作用不足、PCOS、子宫内膜创伤如子宫内膜供血不足、子宫内膜血管生长缺陷等与子宫内膜薄相关。目前西医对此病的治疗以雌激素戊酸雌二醇(E2)为主。大剂量雌激素替代治疗被广泛应用于IVF中,基础研究和临床工作中发现大剂量雌激素可以促进子宫内膜修复及增厚,从而可能改善子宫内膜容受性,提高妊娠率。然而该治疗方法具有局限性。祖国医学对此疾病并无详细记载,但传统“月经失调”“月经过少”等与此病相似。中医理论将血足则子宫易于容物的内涵与现代医学相联系,发现补肾调经中药有促血管生成作用。同时也有研究表明补肾健脾类中药可提高孕激素水平,增加蜕膜雌、孕受体表达,改善子宫内膜容受性,增加子宫内膜厚度,降低内膜下螺旋动脉血流阻力指数。此项观察用药正是以益肾填精、补血养血为立法处方,在治疗ER差所导致的不孕症方面显示出较好的疗效。方中紫河车味甘、咸,性温,补肾益精,使得阴盛而阳长,黄芪味甘微温,益气健脾,补中焦而生气血,与河车同为君药,共奏益气生血,补肾填精之效;当归味甘性温,入肝心脾经,养血补血,活血行气,丹参味苦微寒,入心、肝经,活血调经,“气为血之帅,血为气之母”,此二者活血行气,共为臣药,佐以菟丝子、巴戟天,滋肝健脾,温肾暖宫,诸药合用共奏活血调经、补肾助孕之效。血是月经的主要成分,精血同源,气血相生,调和冲任,方易容物。此方也印证了古人“精满则子宫易于摄精,血足则子宫易于摄物,皆有子之道也”的理论阐述。一直以来,宫腔镜检查都是诊断子宫内膜容受性的主要手段,虽然宫腔镜为治疗宫腔因素性不孕症的金标准,但其需要取部分内膜进行观察,做为有创检查和治疗的方式,不仅有可能引起继发感染,而且活检部位也有可能有偏差,不孕症患者接受度差,对操作单位的设备和人员要求高,不便于临床广泛应用及推广。此项研究选择B超监测排卵,于排卵后6~8d测量子宫内膜厚度、形态、PI等指标,通过综合Salle评分对ER进行评估,这样可以较为全面的评价在“着床窗”期子宫内膜的状态,同时避免了部分患者行宫腔镜检查的继发风险,易被不孕症患者接受,但在治疗中发现1例患者在治疗第3个周期时内膜0.48cm,Salle评分<6分,但当月临床受孕,随访3个月,诸项指标正常。与目前报道Salle<13分提示ER极差,几乎不能妊娠的结论并不一致,说明中药在治疗ER差所致不孕症方面有一定临床疗效,但不能以B超作为判断ER的唯一标准。
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