阳痿中医诊治述评
文章导读:调查近年研究阳痿的中医病因病机及诊断与治疗的文献,通过文献检索采集证据,进行分析、综合、比较、归纳。结果:现代阳痿的病因病机与古代文献记载发生了变化,肾虚证的比例减少,肝郁证增多,虽然临床中中医辨证、治疗欠规范。 |
阳痿(impotence,IMP)即勃起功能障碍(erectile dysfunction,ED)是男性性功能障碍中最常见的疾病,据最新报道欧美普通人群发病率约8%,一般认为我国阳痿发病率约为10 %,我国城市男性的阳痿总患病率更高有报道为26.1%,而且随着年龄的增大发病率越高。固然阳痿一般不会危及患者生命,但会给患者带来精神困扰、身心痛苦、幸福感降低,而且影响家庭和睦。中医对阳痿的认识历史悠久,本文就中医对阳痿的诊治简单进行评述。
1 病名及定义
阳痿,在先秦时称为“不起”,《素问·阴阳应象大论篇》:“年六十, 阴痿, 气大衰, 九窍不利”;《灵枢·经筋》:“经筋之病, 寒则反折筋急, 热则筋弛纵不收, 阴痿不用”;《素问·痿论》: “思想无穷, 所愿不得, 意淫于外, 入房太甚, 宗筋驰纵, 发为筋痿, 及为白淫”;《灵枢》:“足厥阴之筋… …阴股痛转筋, 阴器不用, 伤于内则不起” 。《黄帝内经》称之为阴痿、阴器不用、筋痿。而此时的阴痿非专指男性勃起功能障碍,阴痿之名亦可散见于女科,容易产生误解、混淆,张景岳在《景岳全书》阳痿病篇,认为“阳不举也、阳道不振”,与以前部分医家所述的“阴痿”(女性性机能障碍)相区别,之后命名逐渐统一,清代《杂证治要秘录》则明确指出:“阴痿即阳痿”,专指男性勃起功能障碍。现在关于阳痿的定义,成年男子行房时阴茎不能勃起,或勃而不坚,或坚而不久不射而疾,持续6个月。
2 临床诊断方面
诊断要点:性成熟男性在有性需求的情况下,性生活时阴茎不能勃起,或者勃起不坚,或坚而不久,不能在阴道内完成射精。阳痿的分级:阳痿的分级主要采取问卷形式,国际上较为权威的有国际勃起功能问卷(international index of erectile function, IIEF)、男性性健康量表(sexual health inventory for men, SHIM)、IIEF勃起功能专项评分(erectile function domain of the IIEF,IIEF-EF)等,均根据分值分为轻、中、重度。特殊检查:关于阳痿的诊断可以做:(1)血液检测:如肝、肾功能,血电解质,血糖,血脂,血T3、T4,血浆皮质醇、性激素等;(2)精液的化验检查;(3)神经系统检查:区别功能性和器质性阳痿;(4) 夜间勃起试验:包括邮票试验等;(5)阴茎血压测定;(6)阴茎血管超声检查等。鉴别诊断:(1)与早泄鉴别。早泄为性生活持续时间短,阴茎萎软迅速。而阳痿有一种表现是虽然能勃起但是勃起时间不能持久,性生活开始时阴茎勃起虽然坚硬但是中途萎软,鉴别要点是阳痿的阴茎萎软特点是没有射精,是勃起障碍, 而早泄阴茎勃起功能正常,只是射精过早,射精后勃起的阴茎自然萎软。男性在射精后阴茎都会出现萎软,而非勃起功能障碍,而阳痿是勃起不久却痿软未有射精。(2)与假性阳痿相鉴别。男性在疲劳、心情压抑时以及某些药物的作用下可偶尔出现阴茎不能勃起,此为生理上的或是药物性的,易被误认为阳痿,而阴茎不能勃起只有持续一段时间,故一般在1个月以上才可诊断为阳痿。
3 病因
古人的认识:《黄帝内经》中记载的阴痿、阴器不用、筋痿部分与现在的阳痿意思相近。内经认为情志不调,如“思想无穷,所愿不得……发为筋痿”,房事不节,《素问痿论》:“入房太甚,宗筋驰纵,发为筋痿。” 外邪入侵,《灵枢·经筋》:“经筋之病, 寒则反折筋急, 热则筋弛纵不收, 阴痿不用”;气血不足,《素问·阴阳应象大论篇》:“年六十, 阴痿, 气大衰, 九窍不利”。内经认为房室不节,可致肾精亏损、虚热内生,致阴血亏虚,宗筋驰纵是阳痿的主要病因,而对肾阳虚损所致的阳痿却未重点提及,此为之后阳痿从肾论治奠定了基础,以致秦汉至金元时代对阳痿的治疗原则仍以滋补肾阴为主。朱丹溪《格致余论》认为“阳有余而阴不足”,阳主动, 阴主静, 人的生命常处于阳动状态中, 故阴血最易耗伤, 对阳痿的治疗主张滋阴清热,创大补丸以补肾水, 降虚火,其理论影响了对后世阳痿的治疗。赵献可曰:君子观象于坎,而知肾中具水火之用,今人入房而阳易举者,阴虚火动也,阳事先痿者,命门火衰也,认为命门火衰是男子阳痿的重要病因病机。治疗多采用温补的方法。张景岳在《景岳全书》则把阳痿肾虚型分成阴阳两类,《景岳全书·阳痿》篇中精辟地论述了阳痿的病因病机:“凡男子阳痿不起,多由命门火衰,精气虚冷。或以七情劳倦,损伤生阳之气,多致此证;亦有湿热炽盛,以致宗筋弛缓,而为痿弱者。譬以暑热之极,则诸物绵萎。经云:壮火食气,亦此谓也。然有火无火,脉证可别。但火衰者十居七八,而火盛者仅有之耳。"并归纳为三类:阳痿证属命门火衰,精气虚寒,选用右归丸、赞育丹等温阳之方;病因属于思虑惊恐,导致脾肾亏损,脏腑精气不足而致阳痿者,必须培养心脾,使脏腑精气充实,则阳痿之症可愈,方选七福饮、归脾汤以补精气;证属肝肾湿热,侵及阴器,宗筋弛纵,导致阴器不用者,治法宜用苦味药物清火以坚肾,虚火又宜滋阴以清火,方宜选滋阴八味丸、丹溪大补阴丸及虎潜丸等方。
从以上极具代表性的古代文献记载来看,阳痿的病因主要有:情志因素,包括思虑过多,忧愁、郁怒、惊恐等;外感六淫之气,尤其寒、热、暑、湿均可致阳痿,并强调房事不节, 纵欲房劳等是造成损精伤阳造成阳痿的重要因素。并强调不良的生活习惯, 如酗酒、过食肥甘厚味及劳力过度、思虑过度等因素亦常易导致阳痿。陈何亮、秦国政等研究古代文献显示从肾虚立论者,占28.57%;从肝立论者,占11.11 %,从多因立论者,占0.79 %,其中多因立论者中,绝大多数的医家认为阳痿的发生与肾的功能失调密切相关。
综上所述可见古代医家认为阳痿病因病机以肾虚论为主流。当代对阳痿病因病机的认识:现代阳痿的病因为情志刺激、不良方式的性生活、不良生活习惯、久病体弱、先天禀赋不足、年高身体机能衰弱、跌扑损伤宗筋、六淫侵袭、各种疾病影响及服用药物的作用等。肝郁和肾虚再阳痿发病的过程中同等重要,都是基础的病机, 血瘀、痰浊、湿热是各种病因病机的继发病理因素,继而可再次加重阳痿的病情。从脏腑来看,阳痿发病与五脏六腑都有一定的相关性,其中与心、肝、肾三脏密切相关, 临床可灵活调治。秦国政等根据1564例横断面研究样本和962例阳痿病例对照研究样本的阳痿流行病学调研,对阳痿中医发病学规律进行了总结。总结认为在现代社会生活节奏快,精神物质丰富,阳痿的发病规律已经同古代相比发生了明显变化。病因方面,据相关统计房劳损伤已不再是阳痿的主要原因,情志因素则占据主要部分并且有逐年上升趋势,同时不良生活习惯也是重要影响因素。病机方面,从古代虚多实少向现代实多虚少转变, 脏腑功能改变由肾气亏虚为主向以肝肾为中心而涉及其他脏腑转变。阳痿的病理学改变方面,阳痿基本的病机是肝郁、肾虚、血瘀,肝郁是阳痿的病理特点,肾虚是阳痿发展的必然趋势,血瘀则是各种因素的最终病理趋势。但是,随着社会和中医学的发展,肾虚已不是当今阳痿的主要病机,其病因规律也发生变化,情志变化成为现在阳痿主要发病学基础。王琦等经多中心的临床试验表明,阳痿的基本病理变化是肝郁、肾虚、血瘀。
4 当代医家辨证及治疗
王勇认为中青年功能性阳痿应从肝郁论治,以舒肝散结为主要方法治疗,同时根据临床病机进行辨证分型治疗,并将辩证分型分为5类:(1)肝气郁结,选用达郁汤;(2)肝郁偏热,选用柴胡胜湿汤;(3)肝郁偏寒,选用张走马玉霜丸;(4)肝郁血虚,选用夺天造化丸;(5)肝郁伴肾阳虚,选用沉香如意丸。并将肝郁合并脏腑病证分为3型:(1)肝郁伴肾阴虚,选用固真汤;(2)肝郁伴心郁,选用启阳娱心丹;(3)肝郁脾虚,选用逍遥散。
徐福松认为阳痿病因为情志内伤、实邪内阻及脏腑虚损为主,按中医辨证将ED 分为8 型:(1)阴虚火旺证,选用二地鳖甲煎;(2)命门火衰证,选用还少丹;(3)肝郁气滞证,选用沈氏达郁汤;(4)湿热下注证,选用柴胡胜湿汤;(5)心脾两虚证,选用归脾汤;(6)恐惧伤肾证,选用桂枝龙骨牡蛎汤;(7)血脉瘀滞证,方选活血散瘀汤;(8)痰浊阻窍证,选温胆汤。
李海松认为痰热是阳痿的启动病机,肝郁是阳痿的病机特点,肾虚是阳痿的病机趋势,血瘀是阳痿的终极病机,青年人多肝郁、湿热及单纯精神性阳痿,以疏肝解郁健脾为治疗方法,方选补中益气汤及逍遥丸加减,肾虚血瘀型,方选通络展势汤。林兰认为阳痿病因分为情志内伤、饮食失调、外邪入里、跌扑损伤、脏腑虚损等,中医辨证分为11 型:(1)肝气郁结证,方选逍遥散加减;(2)恐惧伤肾证,方选宣志汤;(3)心脾亏虚证,方选归脾汤;(4)脉络瘀阻证,选用龙胆泻肝汤;(5)湿热下注证,选用少腹逐瘀汤;(5)痰湿阻滞证,选用僵蚕达络饮;(7)气阴两虚证,选用四君子汤和麦门冬汤;(8)寒滞肝脉证,选用暖肝煎加减;(9)阴虚火旺证,选用二地鳖甲煎;(10)命门火衰证,选用右归丸合五子衍宗丸;(11)阴阳两虚证,选用二仙汤合肾气丸。
王琦、陈武山将阳痿的中医辨证分型分为11型:(1)肝气郁结, 方选逍遥散合四逆散加减;(2)肝气横逆, 方选逍遥散加减;(3)肝经湿热, 方选龙胆泻肝汤加减;(4)瘀血阻络,方选蜈蚣达络汤加减;(5)命门火衰,方选寒谷春生丹加减;(6)肾阴亏虚, 方选左归丸加减;(7)寒滞肝脉, 方选暖肝煎加减;(8)胆虚惊恐伤肾, 方选启阳娱心丹加减;(9)肝血虚, 方选归脾汤加减;(10)痰湿阻络, 方选僵蚕达络饮加减;(11)脾胃气虚, 方选九香长春饮加减。总结以上比较有代表性的医家,中医辨证主要分为几个方面。肝气郁滞相关、肾脏虚损相关、脏腑之气虚损、湿热痰浊寒湿相关、血瘀相关。
5 专病专方
王琦等用主要成分为蒺藜、柴胡、蜂房、蛇床子等15味中药的疏肝益阳胶囊,观察105例中医辨证为肝郁肾虚证或肝郁肾虚兼血瘀证阳痿患者的改善情况,显示疏肝益阳胶囊双盲治疗组的总有效率及总显效率分别为88.0%、64.0%,显著高于安慰剂组(21.0%, 6.0%)。张炳谦等用主要成分为金樱子、蛤蚧、淫羊藿、韭菜子、山茱萸的金蚧片,观察66例中医辨证为肾阳虚型阳痿患者的改善情况,结果显示对照组痊愈率为9.09%,治疗组为72.73%。郭军等及梁棉胜等等应用龟龄集胶囊,分别观察164例及195例阳痿患者,总有效率分别是68.2%和69.4%。蔡健等用主要成分为黑蚂蚁、淫羊藿、枸杞子、蛇床子的复方玄驹胶囊观察30例阳痿患者的改善情况,结果有效率为71.4%。陈武山将门诊阳痿患者共260人分成两组,每组130人,一组用主要成分为柴胡、白芍、枳壳、白蒺藜等15味中药组成的起阳回力胶囊加心理行为治疗,一组单纯用心理行为治疗,结果用药组有效率为66.62%,单纯心理行为治疗组有效率为25.38%。
6 小结
中医对阳痿的认识已有悠久的历史,在诊断上应注意阳痿与早泄以及如药物引起的假性阳痿相鉴别。对阳痿病因病机的认识上,古代医家多数认为阳痿的发病,其病位在肾, 病性多虚、多寒,治疗上则以温补肾阳为主;而现在随着生活水平的提高,学习、工作及生活的压力,情志因素导致阳痿的比例逐渐增多,其中按照中医辨证来说以肝郁为主。现代在中医论治阳痿方面,辨证分型虽然不尽一致,有国家颁布标准、中医教材分型标准、专著及各医家的经验分型等,分型方法多为经验性总结,缺乏规范,但是可以明确的是阳痿的病理变化以肝郁、肾虚、血瘀为主,肝郁、肾虚在阳痿的发病过程同样重要, 而血瘀则是各种因素的必然病理因素。在治疗上,中医流派较多,方剂使用纷乱错杂,但制方以阳痿的病因病机为基础,治法以疏肝解郁、或滋阴或温阳补肾及活血化瘀通络等为主,但同时亦应看到随着现代人饮食习惯、生活方式的改变,痰浊、湿热等因素在阳痿发病中所占比例也逐渐增多。同时由于脏腑间的密切相关,阳痿发病与五脏六腑均有关,临床临证时需在基本病机的基础上,根据患者不同情况灵活处方用药。
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