物理疗法在女性压力性尿失禁中的应用进展
文章导读:对国内外各类物理疗法治疗SUI的研究进行总结。结果:电刺激疗法、电磁刺激疗法和射频疗法是治疗SUI最主要的三种物理疗法,具有各自的特点和疗效。 |
压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)是严重影响女性生活质量的常见疾病,随着女性对生活要求的提高得到了越来越多的重视。各地流行病学调查显示约半数的中老年女性存在着不同程度的压力性尿失禁。国际尿控协会(International Continence Society,ICS)定义的SUI是指在没有逼尿肌收缩的情况下,由于腹压的增加(如咳嗽、喷嚏、大笑、运动时)导致尿液不自主的逸出,并影响患者的生活。SUI的治疗主要分为非手术治疗和手术治疗,其中非手术治疗包括物理疗法常作为轻、中度压力性尿失禁的试验治疗,或手术治疗的辅助治疗。物理疗法作为一种无创的治疗手段,具有低成本、低风险,以及患者易于接受、易于门诊推广的优点,并同时具有较好的疗效。目前,国内仅电刺激治疗开展较广泛,国内外SUI临床指南及治疗现状综述中亦缺乏对压力性尿失禁的物理疗法系统介绍,甚至众多研究将电刺激治疗等独立视为物理疗法。现本文从电刺激治疗、磁波刺激治疗、射频治疗三种物理疗法在压力性尿失禁中的应用综述如下。
1 功能性电刺激治疗
功能性电刺激(functional electrical stimulation, FES)是一种利用电脉冲刺激盆底神经和肌肉达到治疗目的常用的方法,已应用于临床40余年。FES通过电脉冲对盆底肌肉,主要为尿道外括约肌的反复刺激收缩,增加尿道关闭压。同时,还可能通过阴部-盆底神经反射机制抑制膀胱的收缩性,进而缓解尿失禁症状。因此,FES主要用于SUI伴盆底肌薄弱者。FES使用的电极可分为植入性电极和非植入性电极,由于前者为侵入性方式可造成创伤感染风险,故更常用非植入性电极,包括表面电极(surface electrical stimulation,SES)和阴道内电极(intravaginal electrical stimulation,IVES)。Correia等进行的随机对照试验表明,相比对照组IVES对盆底肌肉力量的增加更有效,两者对SUI患者生活质量及漏尿症状均有改善。单纯的电刺激治疗已经很少采用,为了达到最佳的刺激效果,常采用电刺激联合生物反馈进行治疗(FES-Biofeedback),患者接受可视信号有意识控制盆底肌群收缩时受到电刺激,最终反馈增加盆底肌收缩能力。目前公认的最理想电脉冲参数为频率50Hz的交流电,其刺激间歇和强度具有个体差异,以不引起疼痛不适为宜。国内常用生物电反馈治疗仪为50Hz交替双相电流,20min每次,每周刺激2~5次,5~8周为1个疗程。数量众多研究表明FES在治疗SUI中具有较好的疗效,本文收集了国内近5年内部分研究数据,研究结果均显示FES治疗后有效率达60%~98%,表明FES对中、轻度SUI患者中有着良好的近期疗效,但由于随访限制,FES远期疗效尚待考证。李霞等对治疗组1年后的随访发现FES有效率仍达96.2%,但符合治愈标准的则只有46.2%,可以推测FES远期疗效可能有所下降。同时,研究表明FES联合其他治疗同时进行,包括盆底肌训练、手术治疗等,能得到比单独治疗更好的疗效,说明FES对其他治疗可以起到了较好的辅助作用。
2 电磁刺激治疗
电磁刺激治疗(electromagnetic stimulation, MS)是一种利用电磁波对盆底肌肉和神经进行刺激的一种物理疗法。目前MS主要通过体外体外电磁波刺激器(extracorporeal magnetic innervation system, ExMI)实现,由于电磁波的穿透能力强,避免了IVES等需要将电极置入阴道内的麻烦。相比电刺激治疗较长的历史,MS在20世纪末才应用于SUI,其基本的原理是利用磁场变化引发神经、肌肉的去极化和收缩,从而增强盆底肌肉的收缩力,此外ExMI治疗还可能改变盆底运动神经纤维的兴奋性,进而提高控尿能力。近年来MS在国内外治疗相关研究文献报道较少,主要研究均集中于21世纪初。Galloway等对111例压力性、急迫性尿失禁之患者使用ExMI治疗后,47例随访成功患者中治愈13例(28%),不使用尿垫28例(53%),而尿垫使用减少者33例(77%)。目前认为MS在SUI治疗具有较佳的近期疗效,但在一项3年期随访的研究表明MS治疗后6个月复发率即达53%。Hosan在2年期的随访的研究中也发现MS的远期疗效在1年后亦明显减弱。Lim在最近发表的Meta分析中纳入8项研究(285例接受MS治疗组和209例虚假治疗对照组,包括SUI和UUI),并未发现MS治疗使尿失禁受益的明确关联。因此,尽管MS治疗近期能取得一定的疗效,但是其较高的复发率及远期疗效降低等不确定性亟需研究人员继续解决。
3 射频治疗
经阴道射频胶原变性治疗(transurethral radiofrequency collagen denaturation)是一种利用射频(radiofrequency, RF)照射引发膀胱颈部及近端尿道周围组织轻微变性使得尿道固定治疗SUI的方法,主要用于尿道高活动性引起的SUI。治疗者于患者阴道置入带发射低水平的射频发射器的探头,产生65℃的低热使得胶原发生变性,而又不足以引起坏死、收缩或神经血管损伤,经过1次治疗后尿道周围组织顺应性即可降低和尿道关闭压升高达到固定尿道的作用。Edelstein在一项动物研究中30个接受RF治疗的模型均未发生尿道梗阻或狭窄,而尿道关闭压治疗后增高,其组织切片表明组织变性仅限于黏膜下1~2mm,同时多项临床研究均未报道不良事件,因此认为RF治疗是一种安全性高的治疗。国内尚无射频治疗SUI的研究报道。Davila在对已有的随访大于12个月的前瞻性研究进行分析,经阴道射频治疗远期的尿失禁生活质量评分(incontinence quality of life, IQO-L)提高10分以上者为44%~89%。Elser对经过1次射频治疗的SUI患者进行的3年随访,结果亦显示不同严重程度患者治疗3年后IQO-L提高10分以上者达40%~74%以上,故从长期疗效来看,射频治疗可能作为传统保守治疗失败,甚至手术治疗的替代疗法。然而Kang等最新的系统文献分析尽管提示RF治疗可以提高IQO-L,但CI范围过宽偏倚可能性较大,RF治疗的确切疗效仍缺乏强有力的证据,并且尚无RF治疗和其他保守治疗及手术治疗疗效比较的研究数据,但纳入研究所的有的患者均未发生不良事件。
4 总结
SUI是一种严重影响产后、中老年女性生活质量的疾病,尽管手术治疗常作为治疗首选,但是物理疗法作为无创、相对经济的治疗方式更容易被SUI患者接受,并且选择首先尝试的方法。本文介绍了目前临床应用的三种物理治疗的研究现状。综上所述,电刺激治疗是一种传统治疗方法,对轻中度SUI患者具有较好的近期疗效,同时能作为其他手段,包括TVT术后等的辅助治疗。电磁刺激治疗可以提高肌肉收缩力和调节神经兴奋性,具有一定的近期疗效,但目前研究显示复发率较高。射频治疗作为一种新型的疗法在国内研究处于空白阶段,国外研究表明RF治疗可能作为手术替代的一种疗法,其疗效亦有待进一步验证。
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