中医性医学几个临床问题的现状与展望
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随着中国性学会中医性专业委员会于1995年10月在北京的成立,标志着中医性学已作为一个独立的综合学科确立了相应的社会和学术地位。中医性学所涉及的范围较广,简而言之,应包含理论、临床、社会、心理、伦理、教育等不同方面。其中的中医性医学是其核心之所在,无论是古代的性学、养生学,还是现代的中医性学,其研究的先导和最活跃的部分就是性医学。现代中医性医学的范畴已远远超过古代的中医性医学,它主要包括男性学、女性学、生殖医学、房室养生学、优生学、性传播疾病学、性方药学、性治疗学、古代房事及性医学文献研究等内容。其中直接涉及临床的主要有男性学、女性学、性传播疾病学、性方药学及性治疗学等,这几个方面也恰好是构成中医性医学的主体。复习回顾中医性医学临床理论与实践,特别是总结近十余年的发展,令人欣喜的是在众多仁人志士的共同努力下,已经焕发青春,并被不断注入新的活力;然而也有许多问题值得磋商、探讨和不断发展完善,有鉴于此,特就几个常见的临床问题加以讨论。
一、女性性功能障碍
妇科无论是中医还是现代医学都相当发达,可见无论是中医女性性学还是现代医学的女性性学都未能真正从妇科中分离出来,更主要的是在妇科中作为一个从属的,不被真正关注的问题。实际上现在男性有了性问题可以从男科及泌尿科解决,女性的性问题则存在独立专科较少的情况,即使是进行诊治,其诊断也显得笼统,如q陛冷淡”、“女子阴冷”等,很少细致的分析诊治,最起码有关详细的分类资料还未见到,较之中医男科专著等的研究成果,中医女性性学的专著及专题研究和临床报道相对较少。对于常见的女子性功能障碍,要细致的分析到底是性唤起障碍,还是性高潮障碍;是性欲低下,还是性感缺失;是阴道痉挛,还是性交疼痛;是性欲亢进,还是性活跃;是性逃避还是性厌恶。虽然貌似相同,但究其原因及相应的治疗却不一样。如能证求因,然后有的放矢地辨证施治,心理指导,行为调节,就会收到较为理想的效果。作为中医性医学临床、心理、行为的医务工作者,对此应有充分的认识,并加以关注,因为许多器质性的,以躯体不适、生育障碍的生殖系统问题,在妇产科能得到很好的指导和解决,而这种似是而非的,难以启齿的,被认为是无碍大局的纯性问题常常被忽略,但却给患者带来莫名的极大痛苦,这也是我们的责任所在,未来的努力之所在。
二、男性性功能障碍
关于男性性功能障碍的研究报道,夸大比喻的话可谓汗牛充栋,从古到今,从专著到专论,从临床到理论,从方药到针灸,从药物到保健品,已成为中医性医学中最为活跃的领域。“阳痿”、“早泄”不但是一个诊断的病名,而且是无数延年益寿,疗效卓著功效的最主要参照物,而真正要首先加以改进的就是诊断本身,即“阳痿”和“早泄”的诊断和医学术语的描述能够用“勃起障碍”和“射精过快”来替代(现在许多专著已用此诊断),因为疾病的病名应该是反映疾病本质及全过程的集中概括,“阳痿”和“早泄”很难从字面上直接反应出现,更欠缺的是它们都含有深刻的贬义成份,而且在东方文化中已打上了深深的伤害性、侮辱性的烙印。一个医生若对患者做出“阳痿”的诊断,恐怕他不痿也得痿,因为假如心因性勃起障碍是不可忽视的常见病因之一,那么无论哪一种原因的勃起障碍都会伴有严重的心理障碍。关于“缩阳症”的“文化精神综合征”现象已被人们所接受,这里应非常认真地提出——勃起障碍的“文化精神综合征”的存在和影响,应该引起充分重视,而“阳痿”、“早泄”的诊断就含有强烈的暗示意味,从心理学的角度出发,自我暗示和他人暗示,特别是权威性暗示,对人的心理、行为乃至生理、疾病都会有明显的影响,而且这种影响有时会成为持续的和主要的因素。
其次是关于勃起障碍和射精过快的治疗问题,应该说从先贤到后世,众多的专家学者对此都做出了巨大的贡献,无论是对病因的认识,证候的分型,还是辨证施治,专方专药、经方验方、针灸理疗、心理疏导、行为调节等,取得了肯定的疗效,赢得了大众的认可——“有问题,找中医”,已经形成了在性医学中的一大优势。不过近年“伟哥”的风靡面世,却给人们带来了惊喜 和各种各样的不同思考。有了特效的“伟哥”来治疗勃起障碍,其它的相应药物和方法,也包括中医药还有没有市场,还有没有必要花大气力去研究发展,回答是肯定的——既有市场,更有必要去深入的研究、发展和提高。因为勃起是海绵体内压低于收缩压所形成的,雄激素维持勃起功能的作用是通过调节海绵体平滑肌a,一肾上腺能受体的敏感度来实现的,阴茎海绵体平滑肌的松驰是由雄激素受体介导的。人类阴茎海绵体和尿道海绵体均由非肾上腺素能、非胆碱能纤维支配其抑制功能,神经的传导物是一氧化氮(NO)。
说到一氧化氮,1998年度的医学诺贝尔奖就是因为发现了一氧化氮能够使平滑肌松驰扩张,是神经介导物质。这一发现开创了心血管、休克、性功能障碍治疗的新纪元,更重要是使人们对神经介导的物质和作用有了深入的了解。
研究表明NO还是大脑的重要细胞间信使,大脑内的(视前内侧核MPOA和室房核)的NO活性与男性阴茎海绵体功能有关。阴茎神经NO合成酶(NOS)在阴茎海绵体神经末梢合成NO。NOS是人类阴茎海绵体强有力的赋形剂,NO通过钾传递,舒张阴茎海绵体平滑肌。NO在阴茎内的主要作用是调节内皮素对血管的收缩作用。NO抑制a一受体介导的血管收缩反应,使内皮素活性增强。由于对a一受体刺激敏感性增加是因NO减少,致使内皮素对血管收缩作用加强,从而在勃起功能不全中起到重要作用。
“伟哥”就是基于以上最新成果的产物,它作用于阴茎NO,而使勃起产生并持续。它无催欲作用,其勃起要有性活动方能真正实现。它也不是对所有人有效,据有关材料所报道,有效率在76%左右。笔者近半年的临床观察及汇集同道的资料表明:它对正常人和有勃起障碍的患者都有效,不过有药物耐受性情况出现,另外还未见到它对不同类型勃起障碍的不同作用的研究报道,如心理性、神经性、内分泌性、血管性和其他性等。
“伟哥”的成功和其它血管活性药物对勃起障碍的改善作用异曲同工,它们对中医药治疗勃起障碍的研究可以提供很好的借鉴和思路,最近国内有学者在心血管中医药的研究中,已观察到了它们对NO的影响作用,这提示中医改善血管活性、调节平滑肌舒缩是有物质基础的。另外更重要的是中医药可以因人、因时、因地、因病、因证地给予患者辨证施治,还有全身的调节,包括对神经内分泌,特别是对性腺的调节。勃起障碍治疗的另一关注点是要善于解除患者的心理压力,抗忧郁、中药的疏肝解郁具有独到的疗效,关键是在各类型的患者中都应该考虑到情感和肝郁的现实,从而为主或为辅地加以治疗。
关于射精过快的诊治,中医药积累丰富的临床经验,取得了较为满意的疗效。这里想进一步强调的有两点:一是射精过快与患者的兴奋性过高,射精阈值较低有关,因此降低兴奋性、打破原有阈值,重新建立新的反射弧对治疗至关重要。运用镇静安神药物配合辨证施治加上行为调节常能收到意想不到的效果。二是射精过快有时只是一个继发症状,是慢性前列腺炎、后尿道炎、精睾炎、精囊脉炎的表现之一,所以诊断和治疗原发病是解决问题的先决条件。